9. FEJEZET | Hordozók

  • A hemofília legsúlyosabb formái jellemzően a férfiakat érintik; a nők általában „hordozóként” érintettek.
  • A hordozók gyakran nem mutatják a hemofília tüneteit, mert bár az egyik X-kromoszóma F8 vagy F9 génje érintett, a másik X-kromoszómájuk normális F8 vagy F9 gént tartalmaz, és ez általában normálisan működik, és a normál alsó tartomány eléréséhez szükséges faktorszintet képes produkálni.
  • A hordozók egy részének alacsony a VIII-as faktor (FVIII) vagy a IX-es faktor (FIX) aktivitása a lyonizáció (a két X kromoszóma egyikének véletlenszerű elnyomása; más néven X-inaktiválás) miatt, ami ritkán enyhe, mérsékelt vagy akár súlyos hemofíliás fenotípust hoz létre. A tünetes nőket ugyanúgy csoportokba kell sorolni a hemofília súlyossága szerint, csakúgy, mint a hemofíliás férfiakat.

A hemofília öröklődése

  • Az olyan nőket, akik F8 vagy F9 patogén variánssal rendelkeznek, obligát hemofília hordozónak nevezzük. Az obligát hordozóknál, a hemofília családi kórtörténetének elemzése alapján azonosítható a hemofília gén.
  • Az obligát hordozók a következők:
    • hemofíliás apa bármely biológiai lánya;bármely olyan hemofíliás gyermek biológiai anyja, akinek van még legalább egy másik hemofíliás családtagja (azaz testvére, anyai nagyapja, nagybátyja, unokaöccse vagy férfi unokatestvére), vagy ismert hemofília hordozó rokona (azaz anyja, nővére, anyai nagyanyja, nagynénje, unokahúga vagy nő unokatestvére);
    • két vagy több hemofíliás gyermek biológiai anyja.
  • A potenciális hordozók közé tartoznak:
    • bármely hemofília hordozó biológiai lánya, nővére, anyja, anyai nagyanyja, nagynénje, unokahúga vagy nő unokatestvére;
    • hemofíliában szenvedő gyermek biológiai anyja, akinek a családjában nem ismert hemofília vagy hemofília hordozó.

A hordozók faktorszintjei

  • A normál tartományban lévő VIII-as/IX-es faktorszinttel rendelkező hordozóknál előfordulhat, hogy sosem lesz szükségük faktor szubsztitúciós kezelésre. Néhány hordozó, akinek a faktorszintje a normál értékek alacsonyabb tartományában van (azaz 50 NE/dl alatt), az enyhe hemofíliában szenvedő férfiakhoz hasonló vérzési problémákat (pl. foghúzáskor, műtét vagy trauma után), valamint nőkre specifikus vérzési problémákat tapasztalhat, például hosszan tartó vagy erős menstruációs vérzést.A faktorszint alapján a várhatónál nagyobb vérzési hajlammal rendelkező hordozóknál, ugyanúgy, mint a hemofíliás férfiaknál, egy második koagulációs rendellenesség lehet jelen, mint például von Willebrand faktor (VWF) génvariáns vagy veleszületett vérlemezke-defektus.

9.2.1. AJÁNLÁS:

  • A hemofília hordozókat, faktorszinttől függetlenül regisztrálni kell a hemofília kezelőközpontban. CB

9.2.2. AJÁNLÁS:

  • Az alacsony faktorszintű hemofília hordozókat ugyanúgy kell kezelni, mint a hemofíliában szenvedő férfiakat. CB

A hordozók faktorszint-tesztelése

  • A hemofíliában szenvedő személy minden közvetlen rokonánál (anya, nővér vagy lány) faktorszint-mérést kell végezni, különösen bármilyen invazív eljárás vagy szülés előtt, vagy mihelyst bármilyen rendellenes vérzéses tünet jelentkezik.
  • Potenciális hordozókban a diagnózist genetikai vizsgálatokkal kell megerősíteni, ha ezek rendelkezésre állnak, mivel a faktorszint meghaladhatja az 50 NE/dl-t.
  • Bizonyos hordozóknál a mérsékelt vagy akár súlyos hemofíliának megfelelő szinteket találnak a faktorszint-tesztelés során, a lyonizáció miatt.(Lásd a 2. fejezetet: A hemofília átfogó kezelése – 2-1. táblázat)

9.2.3. AJÁNLÁS:

  • Nagyobb bevatkozások, műtétek vagy terhesség előtt minden lehetséges és obligát hemofília hordozónál meg kell mérni a VIII-as/IX-es faktor szintet a kiindulási szintek meghatározása végett. CB

Vérzéses tünetek

  • A tünetes hordozók között a leggyakoribb manifesztációk a következők:
    • menorrhagia (erős menstruációs vérzés);
      • dysmenorrhea (menstruációs fájdalom);
      • postpartum vérzés;
      • perimenopauzális vérzés (abnormális vérzés a menopauza alatti átmenet során);
      • kóros vérzés önmagában, trauma után, vagy orvosi beavatkozások után (pl. foghúzás vagy műtét).
  • A hormonterápia hatékony az erős menstruációs vérzés kezelésére.A következő lehetőségek állnak rendelkezésre:
    • ösztrogént/progeszteront/progesztint tartalmazó orális, szubkután vagy transzdermális készítmények;
    • levonorgesztrel tartalmú intrauterin eszköz (IUD).

Az orális antifibrinolitikumok, például a tranexámsav (15-25 mg/ttkg 6–8 óránként) szintén hatékonyak lehetnek az erős menstruációs vérzés kezelésében.

Genetikai tanácsadás

  • A genetikai tanácsadás az átfogó ellátás elengedhetetlen, de összetett eleme a hemofíliával diagnosztizált egyének és családok, valamint a veszélyeztetettek számára.Míg a szolgáltatások köre és elérhetősége országonkéntés az egyes hemofília kezelőközpontonként eltérő,az átfogó genetikai tanácsadás általában magában foglalja az alábbiakat:a családi és egyéni kórelőzmények összegyűjtését és elemzését a betegség előfordulásának kockázatának felmérése érdekében;
    • oktatást az öröklésmenetről, a genetikai tesztelésről, a kezelésről, a megelőzésről és a rendelkezésre álló erőforrásokról; valamint
    • tanácsadást a tájékozott döntések és a kockázathoz vagy az egészségi állapothoz való alkalmazkodás elősegítése érdekében.
  • A genetikai tanácsadásnak figyelembe kell vennie az egyén tapasztalatait és percepcióit, valamint azokat a társadalmi, kulturális és vallási tényezőket és hátteret, amelyek befolyásolhatják a genetikai állapotukkal kapcsolatos döntéseket és lehetőségeket.

A genetikai tanácsadók mind az obligát, mind a potenciális hemofília hordozóknak segítségére lehetnek a vérzési és genetikai kockázatok megértésében, és a genetikai állapotuk orvosi, pszichológiai, családi és reproduktív következményeihez és jelentőségéhez való alkalmazkodásban.A genetikai tanácsadók elsődleges feladata a betegek oktatása a hemofília természetes lefolyásáról, a családfájuk/öröklődésmenetük feltérképezése, a hemofília öröklődésével kapcsolatos kockázatértékelések elvégzése, a genetikai tesztek, a genetikai információk feldolgozásának és integrálásának elősegítése, valamint a releváns gyerekvállalási lehetőségek megbeszélése.Ahol nem elérhetőek a képzett genetikai tanácsadók, a hemofília kezelőközpont és az átfogó gondozási csapat tagjai, különösen az orvosok, ápolók és/vagy pszichoszociális szakemberek,gyakran átvállalják a fontos genetikai információk átadásának feladatát.

Pszichoszociális támogatás

  • A folyamatos pszichoszociális értékelést és tanácsadást be kell építeni az hemofília esetek kezelésbe és a hordozók átfogó ellátásába. A hordozóknak szükségük lehet a pszichoszociális szakemberek (pl. pszichológusok) segítségére, hogy további segítséget kapjanak a genetikai tanácsadási folyamat során vagy a különböző életszakaszokban felmerülő pszichológiai vagy érzelmi problémák kezelésében.
  • A pszichoszociális szakemberek és a genetikai tanácsadók közötti együttműködés javíthatja az általános betegellátás színvonalát.

A hordozók sokféle érzelmi és pszichoszociális hatást észlelhetnek magukon, beleértve a bűntudatot, a bánatot és az önvádat, amelyek a gyerekvállalással kapcsolatos döntésekkel vagy következményekkel kapcsolatosak, mint például a genetikai variánsuk továbbadása.Ezek az érzések családi generációkon keresztül továbbadódhatnak és még hordozó nagymamák vagy hemofíliás édesapák is átélhetik őket.Fontos, hogy a hemofília kezelőközpontok és az egészségügyi szolgáltatók (különösen a genetikai tanácsadók és a klinikai genetikusok), a családok és a betegszervezetek tisztában legyenek azzal, hogy a hemofília hordozók különböző életszakaszokban különböző módon élhetik meg a betegségüket, és akár többször is genetikai és/vagy pszichoszociális tanácsadásra lehet szükségük.Átfogó genetikai tanácsadást kell kialakítani, melynek része a hordozók oktatása, kezelése, nyomon követése, valamint a hosszú távú orvosi és pszichoszociális támogatás.

Genetikai tesztelés

  • A genetikai tesztelés megkönnyíti a hordozók azonosítását és a prenatális diagnózist. Ahol lehetséges, a formális genetikai tesztelést fel kell ajánlani a potenciális hordozóknak, amikor már elég érettek ahhoz, hogy megértsék a diagnózis következményeit és hozzájárulást adjanak.Fontos tisztában lenni a genetikai vizsgálatokat és a prenatális diagnosztikai eljárásokat szabályozó törvényekkel abban az országban, ahol a szolgáltatást nyújtják, és betartani azokat.
  • Lásd a 4. fejezetet is: Genetikai értékelés.

8.2.4. AJÁNLÁS:

  • A hemofília hordozóknak tanácsadást kell nyújtani, ami magában foglalja a gyerekvállalással kapcsolatos következményeket és választási lehetőségeket. CB

Prenatális diagnózis

  • A prenatális diagnózist általában a gyerekvállalás és a kockázatértékelés támogatására ajánlják fel. A fiúmagzat hemofília-érintettségének meghatározása segíti a szülőket és az egészségügyi szolgáltatókat a terhességgel kapcsolatos döntések meghozatalában, például a súlyos betegségben szenvedő magzat császármetszéssel való világra hozatala csökkentheti a koponyaűri vérzés (ICH) kockázatát és az anyai érzéstelenítés szükségét. (Lásd a 4. fejezetet is: Genetikai értékelés.)

Terhesség és prenatális tervezés

  • Az összes terhes carrier nő gondozása szoros együttműködést igényel a hemofíliát gondozó és a nőgyógyászati csapat között. Fontos, hogy világos perinatális protokollal rendelkezzünk, amelyet megosztunk a hordozóval és rögzítjük az orvosi dokumentációjában.

A terhesség alatti faktorszintek

  • Terhesség alatt a VIII-as faktorszint jelentősen emelkedhet a hordozókban, ami a terhesség későbbi időszakában akár teljesen normalizálódhat is. A IX-es faktorszintek általában nem változnak jelentős mértékben.
  • A hordozók a harmadik trimeszterben észlelt 50 NE/dL feletti faktorszint mellett is abnormális vérzést produkálhatnak szülés közben; ezért kiemelten fontos, ha lehetséges, még a terhesség előtt felmérni, a hordozó vérzési előzményeit és pontszámát, a vérzés családi kórtörténetét és a vérzéses kórelőzményt a korábbi szüléseknél.

9.2.5. AJÁNLÁS:

  • A terhes hemofília hordozók VIII-as/IX-es faktorszintjét a terhesség harmadik trimeszterében meg kell vizsgálni a a vérzéskockázat felmérése céljából a szülés során és a szülés utáni időszakban. CB

Vajúdás és szülés

  • A hemofília hordozóknál alkalmazott regionális blokk-anesztézia (epidurális) nem ellenjavallt, ha a koagulációs szűrőteszt normális, és a faktorszint 50 NE/dL fölött van, vagy megelőző kezeléssel 50 NE/dL fölé emelhető.Az érzéstelenítést gyakorlott aneszteziológus szakorvos végezze, figyelembe véve a hordozó koagulációs paramétereit és faktorszintjét, adott esetben a kezelés megfelelő időzítése mellett.
  • Ha szükséges, a faktorpótló terápiát úgy kell adagolni, hogy a vajúdás és a szülés során a faktorszintek 50 NE/dL felett legyenek, valamint a hüvelyi szülés után legalább 3 napig, a császármetszés után pedig legalább 5 napig a normális tartományban kell tartani.A hemofília hordozók nem hemofíliás gyermekének világra jöttét az általános szülészeti előírások szerint kell menedzselni. Néhányan a császármetszést javasolnak a várhatóan súlyos hemofíliával születendő csecsemőnél az intrakraniális vérzés megelőzése végett.
  • A vérzéses szövődmények kockázatának csökkentése érdekében az ismert vagy feltételezett hemofíliában szenvedő csecsemők nem szenvedhetnek traumát, attól függetlenül, hogy hüvelyi vagy császármetszéssel születnek-e.
  • Kerülni kell a fogó használatát és a vákuumos hüvelyi szülést, valamint a magzaton alkalmazott invazív eljárásokat, például a vérmintavételt a magzati fejbőrből és a magzati intrauterinfejbőr elektróda használatát.
  • Lásd a 7. fejezetet: Különleges vérzések kezelése – 7-2. táblázat: AFK pótlás kisés nagyműtét esetén.

9.2.6. AJÁNLÁS:

  • A terhes hemofília hordozók esetében a szülést olyan kórházban kell elvégezni, ahol hemofília szakemberek elérhetőek, és a vajúdás és a szülés során fellépő szövődmények azonnal kezelhetők az anya és a gyermek biztonságának fenntartása érdekében. CB

9.2.7. AJÁNLÁS:

  • A terhes hemofília hordozók esetében a WFH nem javasolja az eszközös szülést. CB

Szülés utáni gondozás

  • A hordozók VIII-as faktor és VWF szintje a szülés után meglehetősen gyorsan csökken,általában 7-10 nap alatt, de néha korábban is visszatér az alapszintre.
  • Fontos figyelemmel kísérni és fenntartani a faktorokszintet a szülés után, mivel a hordozók fokozottan veszélyeztetettek a szülés utáni elsődleges és másodlagos vérzés szempontjából.Amennyiben szülés után fokozott vérzés jelentkezik, faktorpótló kezelés, antifibrinolitikumok (tranexámsav) és a hormonterápia jelentik az első vonalbeli kezelést.
  • A profilaktikus hormonterápiát a szülés után azonnal meg lehet kezdeni, és egy hónapig folytatni lehet az olyan hordozóknál, akiknél nagyobb a vérzés kockázata.
  • Az A-típusú hemofília eseténalkalmanként a dezmopresszint (DDAVP) használják a szülés utáni időszakban (lásd 5. fejezet: Vérzéscsillapító szerek – További farmakológiai lehetőségek – Dezmopresszin [DDAVP]).
  • A kórházból történő hazaengedés előtt ellenőrizni kell a hemoglobinszintet azokban a hordozókban, akiknél fennáll a szülés utáni vérzés késői veszélye.
  • Késleltetett vérzés akár 35 nappal a szülés után is lehetséges; a hordozókat tájékoztatni kell erről a kockázatról, és a szülés után 2 héttel kontrollra kell hívni őket. A szülés utáni vérzés nyomon követése körülbelül 1-2 hónapig szükséges lehet.

9.2.8. AJÁNLÁS:

  • A hemofília hordozókat mind a primer, mind a másodlagos postpartum vérzés szempontjából ellenőrizni kell, és megfelelő hemosztatikus szerekkel kell kezelést nyújtani. CB

Újszülöttek tesztelése

  • A hemofília hordozók minden fiú újszülött csecsemőjétől köldökzsinórvért kell gyűjteni az alvadási faktor szintjének felméréséhez a hemofília korai diagnózisa és kezelése érdekében. A vizsgálati eredményeket a hemofília kezelőcsapat megfelelő tagjának kell eljuttatnia a szülőkhöz.
  • Normál esetben újszülötteknél és koraszülötteknél, akiknél nincs jelen hemofília, az VIII-as faktorszint születéskor a normál felnőtt tartományban van, vagy enyhén emelkedett. Ezért a legtöbb A-típusú hemofíliás eset születéskor diagnosztizálható; kivételt képez az enyhe A-típusú hemofília, ahol a VIII-as faktor mérést 6 hónapos korban meg kell ismételni, ha a csecsemő a normál tartomány alsó határán van.
  • A VIII-as faktorral ellentétben a IX-es faktor születéskori szintje szignifikánsan alacsonyabb a normálisnál a hemofíliában nem szenvedő újszülötteknél is, és még inkább a koraszülötteknél.Míg újszülött korban általában diagnosztizálni lehet a súlyos vagy mérsékelt B-típusú hemofíliát, az enyhe B hemofíliára gyanús csecsemők 3-6 hónapos korban ismételt szűrést igényelnek.

9.2.9. AJÁNLÁS:

  • Ismert vagy potenciális hemofília hordozók fiú újszülöttjeinél, a köldökzsinórvér aktivált parciális tromboplasztin idő (APTI) vagy a faktorszint vizsgálatát el kell végezni. CB

A vetélés kezelése

  • A vetélés spontán abortuszt vagy a terhesség elvesztését jelenti a terhesség 20. hete előtt,ami a fogantatás termékeinek teljes vagy hiányos kiürülésével jár a méhből, és az embrió fejlődésének megszakadásával vagy a magzat méhen belüli halálával jár.
  • Miután megállapították, hogy a terhesség megszakadt azért, mert az embrió vagy magzat elhunyt, vagy mert vetélés van folyamatban, a nőgyógyász műtéti úton kiüríti a méhet, vagy megvárja a fogantatás termékeinek spontán kiürülését.
  • A spontán abortusz műtéti befejezését előnyben kell részesíteni olyan betegeknél, akiknek hemosztázis rendellenességük van, mint például az örökletes vérzékenység.Ilyen esetekben megfelelő hemosztatikus kezelésre van szükség, az ajánlott perioperatív protokolloknak megfelelően. (Lásd lentebb: 9.5. Műtéti és invazív eljárások, valamint 7. fejezet: Különleges vérzések kezelése – 2. táblázat: AFK-kezelés nagyobb és kisebb műtéteknél.)
  • Mivel a terhességi vérzést szinte mindig a szülészeti eredetűnek vélik, megfelelő nőgyógyászati kezelésre van szükség. Terhes hordozónál történő vérzés esetén azonban megfelelő hemosztatikus kezelésre is szükség lehet.
  • A vérzéscsillapítás a hiányzó alvadási faktorok pótlásából vagy egyéb kezelési módok alkalmazásából áll, a hemofíliás betegek vérzési szövődményeinek kezelésére vonatkozó protokolloknak megfelelően.