4. FEJEZET | Stratégiák arra az esetre, ha a háttérben álló variánst nem sikerül megtalálni

  • A súlyos A-típusú hemofíliában szenvedő betegek körülbelül 0,6%-ánál és a közepesen súlyos vagy enyhe stádiumú betegek 2,9%-ánál nem azonosítható az F8 genomiális DNS-beli genetikai variáns a jelenlegi diagnosztikai módszerek alkalmazásával, ideértve az F8 összes kódoló és szabályozó régiókat, de ide nem értve az mély intronikus szekvenciákat.A közepes vagy enyhe B-típusú hemofíliában szenvedő betegek körülbelül 1,1%-ának nincs azonosítható genetikai variánsa az F9 genomiális DNS-ben a jelenlegi diagnosztikai módszerekkel, ide nem értve a mély intronikus szekvenciák szűrését.Azoknál a betegeknél, akiknek egyértelmű az A-típusú hemofília diagnózisa és nincs patogén variánsuk az F8 kódoló szekvenciákban, az intronikus régiók elemzése az egész F8-ban szekvenciálással vagy célzott masszívan párhuzamos szekvenálással (MPS) lehetőséget kínál a splicing hibák hátterében álló intronikus variánsok detektálására és elemzésére amelyek a betegek legtöbb fenotípusára magyarázatot adnak.A mély intronikus variánsokat óvatosan kell értelmezni, és ezeknek a variánsoknak a funkcionális elemzése kívánatos lenne a patogenitásuk kimutatására.
  • Az NGS platformokat a különböző igények kielégítésére tervezték. Ezek között a My Life, Our Future platform (https://www.mylifeourfuture.org) egyszerre elemzi az összes kis variánst és az Aés B-típusú hemofíliát okozó gyakori inverziókat;a ThromboGenomics platform (http:// thrombo.cambridgednadiagnosis.org.uk) 63 trombotikus, koagulációs és thrombocyta-rendel-

lenességet okozó gént elemez;valamint az örökletes vérzéses véralvadási rendellenességekkel foglalkozó 23 génes NGS panel 23 gént elemez, amelyekről ismert, hogy örökletes vérzési rendellenességeket okoznak.Ez utóbbi két megközelítés kiegészíti a variánsszűrést az F8 inverziók külön tesztelésével. Az elemzett gének széles skálája miatt az utóbbi két platform különösen hasznos a megfelelő diagnózissal nem rendelkező, ismeretlen okból vérző betegek esetén.

  • A teljes genom szekvenálásra (WGS) úgy lehet tekinteni, hogy a strukturális variációk észlelésében bármilyen korlátozást észlel. A kapcsoltsági elemzést érdemes megfontolni a családokon végzett vizsgálatoknál.Komplex genomiális átrendeződések jöhetnek szóba olyan betegeknél, akiknél atipikus fenotípus figyelhető meg. A pángenomikai vizsgálat lehetséges előnyeinek mérlegelése végett, azokat a betegeket, akiknél az F8 vagy F9 egy részét vagy egészét magában foglaló nagy genomiális deléció gyanúja merül fel, genetikushoz kell utalni. A szomszédos génszindróma jelenlétét citogenetikai microarray elemzéssel lehet elemezni.Diagnosztizált A-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, akiknél nincsenek F8 exonikus vagy intronikus patogén variánsok, a specifikus mikro-RNS expressziós egyensúly hiányának azonosítása akár ncRNS mikroarray-jel, akár RNS-seq (MPS-alapú transzkriptom) segítségével, az F8 downregulációját az A-típusú hemofília expresszióját jelentheti.További kutatások szükségesek a mikroRNS-ek tényleges szerepének meghatározásához az A-típusú hemofília patogenezisében.
  • A csíravonal és a szomatikus mozaikosság megnehezítheti a hemofília genetikai értékelését.Bizonyos esetekben, amikor a családi variánsokat vizsgálják hemofíliás beteg anyjánál, a variánst nem sikerül detektálni. Ebben az esetben meg kell fontolni a mozaikosság lehetőségét.
  • Az A-hemofília által érintett betegekben, ahol az öröklődés módja nem egyértelmű, vagy alacsony faktorszintű nőbetegekben, az egyéb vizsgálandó lehetséges diagnózisok a következők:
    • 2N típusú VWD, ha a fenotípusos vizsgálattal csak alacsony FVIII:C-szintet mértek;
  • az LMAN1 vagy MCFD2 géneket befolyásoló patogén variánsok által okozott kombinált V-ös és VIII-as faktorhiány;más típusú VWD.Lásd a 3. fejezetet: Laboratóriumi diagnózis és monitorozás.

X-kromoszómához kötődő recesszív rendellenességként, az Aés B-típusú hemofília a hemizigóta férfiakat érinti, míg a heterozigóta nők (hordozók) általában nem mutatnak a hemofília tüneteket. Tünetes hordozók esetén azonban bőséges bizonyíték utal arra, hogy a nem véletlenszerű és rendkívül aszimmetrikus X-kromoszóma inaktiváció központi szerepet játszik a hemofília patogenezisében.Ezenkívül a heterozigóta nő hordozókban a hemofília expresszióját az X-kromoszóma inaktiválódásának aszimmetrikus fázisa okozza, elsősorban a normális F8 allél elnémításával.

4.7.1. AJÁNLÁS:

  • A biztos diagnózissal rendelkező hemofíliásoknál, akiknél a jelenlegi diagnosztikai genetikai vizsgálatokkal nem mutatható ki F8 vagy F9 variáns, a WFH más genetikai okok (például mély intronikus variánsok) megfontolását javasolja.
  • MEGJEGYZÉS: A jelenlegi vizsgálati technikák várhatóan a közeljövőben továbbfejlődnek, beleértve a következő generációs szekvenálást (NGS) és a teljes genom szekvenálást (WGS).
    Megjegyzés: Az NGS és a WGS technikákat csak akkor szabad alkalmazni, ha bebizonyosodott, hogy a technika segítségével a strukturális variánsok detektálhatók. CB

4.7.2. AJÁNLÁS:

  • A WFH javasolja, hogy a hemofíliában szenvedő emberek „veszélyeztetett” nőrokonainál, akiknél a családi variánst nem lehet kimutatni standard diagnosztikus genetikai vizsgálatokkal, főleg az egy érintett gyermekkel rendelkező nőknél mérlegeljék és értékeljék a mozaicizmus lehetőségét a genetikai tanácsadás során. CB

4.7.3. AJÁNLÁS:

  • Azoknál az A-típusú hemofíliában szenvedőknél, akiknél az öröklődés menete nem egyértelmű, és akiknél a jelenlegi diagnosztikus vizsgálatok nem mutatnak inverziót vagy variánst, a WFH más lehetséges diagnózisok kivizsgálását javasolja, beleértve a 2N típusú von Willebrand betegséget (VWD), a kombinált V-ös és VIII-as faktorhiányt, vagy más típusú VWD-t. CB

4.7.4. AJÁNLÁS:

  • Az alacsony VIII-as vagy IX-es faktorszinttel rendelkező, tünetes fenotípusú nőknél, akiknél csak egy patogén variáns található, a WFH javasolja az X-kromoszóma inaktivációs mintázatának vizsgálatát, ha ez lokálisan elérhető. CB