6. FEJEZET | Fix/nem személyre szabott profilaktikus kezelés faktorkészítményekkel

---

• Számos adagolási séma áll rendelkezésre faktorkészítményekkel, és különböző csoportok promótálják azokat. Ezek az adagolási sémák általánosságban fix dózisú/nem személyre szabott („azonos dózist mindenkinek”) és személyre szabott csoportokra oszthatók.

Az „azonos dózist mindenkinek” standard felezési idejű faktorral végzett profilaxis adagolási sémái

Nagy és közepes dózisú profilaxis

• A nagy dózisú profilaxis általában 25-40 NE/ttkg adagot jelent minden második napon, vagy hetente háromszor (standard felezési idejű VIII-as faktorkoncentrátumok esetén), vagy hetente kétszer (standard felezési idejű IX-es faktorkoncentrátumok esetén) a spontán és áttöréses vérzés elkerülése érdekében. A közepes dózisú profilaxis a nagy dózisú profilaxistól elsősorban abban különbözik, hogy alacsonyabb dózisokat alkalmaznak (15-25 NE/ttkg), de általában hasonló vagy majdnem hasonló infúziós gyakorisággal. (Lásd a 6-2. és a 6-5. táblázatokat.)
• A nagy dózisú kezelési sémák több CVAD-t igényelnek gyermekeknél. Ez lehetővé teszi a szülők számára, hogy otthon kezelhessék gyermeküket, így nem szorulnak rendszeres kórházi vizitre. Ezenkívül a fiatal betegek számára is kevésbé stresszes kezelést jelentenek, ami javíthatja az adherenciát. A CVAD-ok behelyezése költséges és kényelmetlen, valamint számottevő gyakorisággal fordulnak elő komplikációk (azaz fertőzések, trombózis és mechanikus eszközhiba), amelyek gyakran kórházi kezelést és CVAD-pótlást igényelnek.Következésképpen a CVADokat átmeneti segédeszköznek kell tekinteni, és csak a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni őket a perifériás vénákra való áttérés előtt.
• A CVAD-szövődmények megfelelő értékelésének eredményeként a nagy dózisú profilaxis azonnali megkezdése vesztett népszerűségéből kisgyermekeknél. Egyre több, súlyos fenotípusú hemofíliában szenvedő kisgyermeknél kezdenek felfelé titráló profilaxist, amely heti egyszeri profilaxissal kezdődik, majd fokozatosan növeli az injekciók gyakoriságát, függetlenül a vérzéses fenotípustól.Életveszélyes vérzést tapasztaló betegeknél, az AFK vagy a profilaxis céljából alkalmazott nem faktorpótló terápiában a további vérzés megelőzésére alkalmas dózist kell adni; ehhez azonban az optimális dózisokat a továbbiakban kell meghatározni.
   

6.6.1. AJÁNLÁS:

• Életveszélyes vérzésen (pl. koponyaűri vérzés [ICH]) átesett középsúlyos / súlyos Avagy B-típuú hemofíliában szenvedő betegeknél, a WFH profilaxist javasol VIII-as vagy IX-es faktorkoncentrátumokkal vagy nem faktorpótló terápiával (pl. emicizumab A-típusú hemofília esetén) az ismétlődő életveszélyes vérzés megelőzése érdekében. Ez különösen fontos az ICH-t követő első 3-6 hónapban, mivel ebben az időszakban a legnagyobb az ismétlődés kockázata.Megjegyzés: Mivel az inhibitorok magasabb kockázattal alakulnak ki intenzív terápia mellett, amit az ICH kezelése is igényel, az ilyen betegeknél a terápiás válasz megfelelő klinikai monitorozására és az inhibitorok gyakori laboratóriumi vizsgálatára van szükség. CB

6.6.2. AJÁNLÁS:

• A alvadási faktorkoncentrátumok rendszeres akadályozó vénás hozzáféréssel rendelkező betegeknél, a WFH központi vénás hozzáférési eszköz (CVAD) beültetését javasolja a profilaktikus alvadási faktorkoncentrátumok könnyebb beadása érdekében. Egy másik jelenleg is elérhető lehetőség az emicizumab alkalmazása, míg a jövőben más szubkután, nem faktorpótló terápiák is elérhetővé válhatnak. CB

Alacsony dózisú profilaxis

• Az alacsony dózisú profilaxis ritkább faktorszubsztitúciós kezelést (általában heti egyszer vagy kétszer), vagy alacsonyabb dózisokat vagy a kettő kombinációját jelenti.
• A jó erőforrásokkal rendelkező országokban az alacsony dózisú profilaxis általában alacsony gyakoriságú, szokásos dózisú profilaxist jelent. Ezt gyakran használják a profilaxis elkezdésének egyik módjaként, majd ezt követi a frekvencia növelése a védelem magasabb fokának eléréséhez.
• Egyes központok csak azoknak a betegeknél emelnek dózist, akiknél az áttöréses vérzés alakul ki kevésbé intenzív profilaxis mellett (emelés a vérzéses fenotípushoz igazítva); más központok az összes beteget gyorsan emelik intenzívebb profilaxisra, függetlenül a vérzéses fenotípustól (emelés a vérzéses fenotípustól függetlenül), hogy nagyobb védelmet nyújtsanak.
• Az erőforrásokban korlátozott országokban az alacsony dózisú profilaxis általában a kisebb dózisok használatára összpontosít. Ez lehetővé teszi, hogy ezekben az országokban a betegek profilaxisban részesüljenek, de alacsonyabb költségek mellett. A költségek minimalizálása érdekében a hangsúly a felhasznált dózisok minimalizálásán van, miközben az infúziós frekvenciák hasonlóak maradnak.

6-5. TÁBLÁZAT: Az„azonos mennyiséget mindenkinek” elv előnyei és hátrányai standard felezési idejű profilaxis-dózisok esetén

Sémák	Előnyök	Hátrányok
Magas dózis/ magas frekvencia	Biztosítja, hogy a hemofíliában szenvedő betegek mindenkor mérhető VIII-as/IX-es faktorszinttel rendelkezzenek; azaz 1 NE/dL (1%) feletti szinten legyenek mérhetőek Biztosítja, hogy gyakorlatilag minden beteg elegendő kezelést kapjon gyakorlatilag minden vérzés megelőzésére A legalacsonyabb éves AJBR (éves izületi vérzés gyakoriság) és a legjobb hosszú távú összesített eredményeket éri el Előnyös nagyon aktív egyének számára	Adherencia és kényelmi kihívásokat jelenthet a megnövekedett adagolási gyakoriság miatt A legmagasabb faktorhasználattal és következésképpen a legmagasabb költségekkel jár Eredményeként nagyobb arányban van szükség CVAD-ra vagy AVF-re (arteriovenosus fistula) Túlkezelheti az enyhébb fenotípusú betegeket, ez negatívan befolyásolhatja az adherenciát Nem ideális korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban
Közepes dózis/ közepes gyakoriság	Az AJBR-t 90%-kal, évi <1 eset alá csökkenti Olcsóbb, mint a nagy dózisú profilaxis, és ezért több országban folyamatosan megfizethető Magasabb életminőséget és magasabb aktivitási szintet biztosít, ez összemérhető a nagy dózisú profilaxisokkal A legjobb lehet serdülőknek és felnőtteknek	Néhány beteg alulkezelését okozza Kissé rosszabb hosszútávú váz- izomrendszeri kimenetelekkel jár
Alacsony dózis/ alacsony frekvencia	Ez a legolcsóbb a fix kezelési módok közül, és ezért több országban megfizethető Megközelítőleg ~80%-kal vagy még jobban csökkenti a vérzések előfordulását az epizodikus terápiával összehasonlítva, és AJBR <3 esetet eredményez éves szint	Ismeretlen hosszú távú hatása a váz-izomrendszeri kimenetelekre, ami valószínűleg rosszabb, mint a közepes/nagy dózisú kezelésekkel elért eredmény

• Ez az epizodikus kezeléshez hasonló éves fogyasztás mellett teszi lehetővé a helyettesítő terápiát, de sokkal kisebb a spontán vérzések aránya.
• A fix mennyiségű, „azonos mennyiséget mindenkinek” standard felezési idejű faktorral történő profilaxis előnyeit és hátrányait a 6-5. táblázat mutatja be.

---