3. FEJEZET | Koagulációs laboratóriumi tesztelés

---

A diagnózis elvei

• A hemofília diagnózisa a következő három alapelven alapul:
  • a hemofília klinikai jellemzőinek és a klinikai diagnózis megfelelőségének megértése;szűrővizsgálatok végzése, például protrombin idő (PT) és aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) vagy vérlemezkefunkció-tesztek segítségével a vérzés lehetséges okainak azonosítása (szem előtt tartva, hogy a normál szűrővizsgálati eredmények nem zárják ki annak lehetőségét, hogy klinikailag releváns vérzékenység van jelen); és
  • a diagnózis megerősítése faktorvizsgálatokkal és más megfelelő specifikus vizsgálatokkal.

Technikai szempontok

A beteg előkészítése mintavétel előtt

• A vérzékenység kivizsgálása érdekében végzett vérvétel előtt koplalás nem szükséges.
• Amikor csak lehetséges, a betegeknek kerülniük kell a vizsgálat eredményeit befolyásoló gyógyszereket, például az acetilszalicilsavat (ASA), ami 7-10 napig súlyosan befolyásolhatja a vérlemezkék működését.

A VIII-as faktor és a von Willebrand-faktor (VWF) szintje a diagnózis pontosságát befolyásoló mértékben megemelkedhet átmenetileg megerőltető testmozgás,stresszvagy gyulladás hatására. A VIII-as/VWF faktorszintek terhesség alatt megemelkednek.

3.2.1. AJÁNLÁS:

• A protrombin idő (PT), az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) vagy a VIII-as és IX-es faktoraktivitás meghatározására szolgáló vérvétel előtt a WFH azt tanácsolja, hogy a hemofíliás betegek rendszeres étrendjüket tartsák – nem szükséges éhhomi állapotban érkezni.Megjegyzés: A magas plazma lipidszint befolyásolhatja az alvadási idők meghatározását, ha optikai rendszerű koagulométerert használnak. CB

3.2.2. AJÁNLÁS:

• Az APTT vagy a VIII-as és IX-es faktoraktivitás meghatározására szolgáló vérvételre való felkészülés során a WFH azt javasolja, hogy a hemofíliás betegek kerüljék a megerőltető testmozgást.Megjegyzés: A megerőltető testmozgás vagy a stressz átmenetileg a referenciatartományba emelheti az enyhe A-típusú hemofíliában szenvedő betegek VIII-as faktoraktivitását; ezért a betegeket néhány percig pihentetni kell a vénaszúrás előtt. CB

Mintavétel

• A mintát a szokásos irányelvek szerint kell levenni.
  • A mintát lehetőleg a laboratórium közelében kell levenni a gyors szállítás miatt, és szállítás közben a kupaknak végig a mintán kell maradnia.

• A vizsgálatok eredményei változhatnak a mintavétel és a tesztelés közötti intervallumban hoszsza, valamint a minta tárolási körülményeinek megfelelően.Magasabb hőmérséklet (>25 °C) a VIII-as faktor aktivitásának csökkenéséhez vezet az idő múlásával,míg a hideg tárolás (2-8 °C) számos proteolitikus rendszer hideg aktiválódásához vezethet.A vérminták 2-8 °C-on történő, feldolgozás előtti tárolása a VIII-as és a VWF faktor csökkenéséhez vezethet, ami elegendő lehet nem érintett betegek von Willebrand betegként való téves besorolásához.
  • A mintagyűjtéssel kapcsolatban speciális iránymutatások állnak rendelkezésre.A vénaszúrást aszeptikus módon kell végezni, és a mintát a vénaszorító felhelyezésétől számított 1 percen belül le kell venni, hogy a hosszas vénás sztázist elkerüljük.A vért műanyag fecskendőbe vagy vákuumos gyűjtőrendszerbe kell venni. Gyermeknél 22-23 G-s, felnőttnél 19-21 G-s tűt kell használni. A perifériás vénás katétereken vagy a heparinnal nem kezelt centrális vénás katétereken keresztül történő mintavétel sok véralvadási vizsgálathoz sikeres lehet.Egyes koagulációs vizsgálatok során kerülni kell az állandó katéterből származó vért, különösen a vérlemezke-aggregációs-teszt esetén.A vérminta habosodását el kell kerülni. Csak akkor kell eldobni az első 2 ml vért, ha a vért katéteren keresztül veszik le.A mintát 0,105M-0,109M (3,2 cc.%) vizes trinátrium-citrát-dihidrátot tartalmazó citrátfiolákba kell gyűjteni, a 9:1 vér:citrát arányban. Az eredményeket hátrányosan befolyásolhatja, ha a fiola vérvételi cső a céltérfogat kevesebb mint 90%-át tartalmazza, és a PI és az APTI megnyúlása várható, ha a csövek a céltérfogat kevesebb mint 80%-át tartalmazzák.55% fölötti hematokritszintű betegeknél a plazmatérfogat csökkent, ami a PI és az APTI exponenciális növekedéséhez vezet a hematokrit emelkedésével párhuzamosan, ez pedig elkerülhető a vér és az antikoaguláns arányának beállításával.Egyes PI és APTI tesztek eredményei eltérhetnek, ha a mintákat 3,8%-os trinátrium-citrátba gyűjtik.A mintát 3-4-szer óvatosan meg kell fordítani és azonnal megfelelően össze kell keverni a citrátoldattal.Ha a vérlemezkeszegény plazma (PPP) a későbbi vizsgálatokhoz lefagyasztásra kerül, a tárolási körülmények befolyásolják a fagyasztott anyag stabilitását.Ha a mintát -70 °C-on fagyasztották, legfeljebb hat hónapig tartható el.A tárolás -20 °C-on általában nem megfelelő.
  • A fagyasztott mintákat a krioprecipitátum-képződés elkerülése érdekében gyorsan, 4-5 percig vízfürdőben 37 °C-on kell felolvasztani,.

Trombocitaszegény plazma (PPP) előállítása

• A legtöbb koagulációs teszt PPP használatot igényel.
• A PPP-t a standard irányelvek szerint kell elkészíteni.
• A reziduális vérlemezkeszám a PPP-ben a centrifugálási körülményektől függ, ideértve a vérlemezkefunkció-tesztre gyakorolt káros hatásokat hűtött centrifugák használata esetén, mivel a hideg képes aktiválni a vérlemezkéket.
• A tesztelés előtt a PPP szobahőmérsékleten (20-25 °C) tartható.
• A begyűjtés és feldolgozás során hemolizált plazmát nem szabad használni a vérlemezke-funkciós tesztekhez, az APTI méréshez vagy a kapcsolódó vizsgálatokhoz, függetlenül attól, hogy melyik módszert és eszközt használják az elemzéshez.A PI és a fibrinogén mérés kevésbé érintett, és csak ajelentős in vitro hemolízis releváns.Hemolizátum in vitro a plazmához adása megtévesztő eredményeket adhat.A mintaelfogadás kritériumainak figyelembe kell vennie az elutasítás (és a késői vagy hiányzó vizsgálati eredmények) által okozott kockázatokat az elfogadás és tesztelés kockázatával szemben (és azt, hogy a préanalitikai hibák milyen mértékben befolyásolhatják a klinikai döntéseket).

3.2.3. AJÁNLÁS:

• Az Aés B-típusú hemofília diagnosztizálásához és monitorozásához a WFH javasolja, hogy a vérmintákat haladéktalanul fel kell címkézni a beteg utóés vezetéknevével, azonosító számával vagy születési dátumával, valamint a mintavétel dátumával és idejével. Ezt még a beteg jelenlétében meg kell tenni.Megjegyzés: Nincs egyetértés abban, hogy a csövet közvetlenül a vérvétel előtt vagy közvetlenül utána kell-e címkézni. CB

3.2.4. AJÁNLÁS:

• A WFH javasolja, hogy a PI, APTI vagy VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározásához a vérmintákat 0,105-0,109M (kb. 3,2%) vizes trinátrium-citrát-dihidrátot tartalmazó citrátos csövekbe gyűjtsék, a feldolgozás során lezárva, 18-25 °C-on tartsák azokat szállítás és tárolás során. A vérmintákat szobahőmérsékleten, legalább 1700 g-on, legalább 10 percig centrifugáljuk, és vagy a vételtől számított 8 órán belül (4 óra VIII-as faktor C mérés esetén) elemezzük, vagy pedig mélyfagyasztva -35 °C-on vagy alacsonyabb hőmérsékleten tároljuk.Megjegyzés: Kerülni kell a citráttal alvadásgátolt teljes vérminták 2-8 °C-on történő tárolását, mivel ez az VIII-as faktoraktivitás csökkenését eredményezheti.Megjegyzés: A vérlemezkeszegény plazma (PPP) minták legfeljebb 3 hónapig -35 °C-on, vagy

-70 °C-on legfeljebb 6 hónapig tárolhatók az VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározása előtt. A PPP -20 °C-on történő tárolása általában nem megfelelő. Automatikus leolvasztással ellátott fagyasztókat nem szabad a PPP tárolására használni a PI, APTI vagy VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározása előtt. CB

3.2.5. AJÁNLÁS:

• A WFH javasolja, hogy a PI, APTI vagy VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározásához szükséges vérmintákat el kell utasítani és cserélni kell, ha a vérvételi cső a töltési térfogat kevesebb mint 80%-át tartalmazza.Megjegyzés: Ha a vérvételi cső a töltési térfogat 80-90%-át tartalmazza, akkor bizonyos módszerekkel kapott eredmények a PI és az APTI kismértékű mesterséges megnyúlásával és az VIII-as/IX-es faktoraktivitásának kismértékű mesterséges csökkenésével járhatnak. CB

3.2.6. AJÁNLÁS:

• A WFH javasolja, hogy az APTI vagy VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározásához szükséges vérmintákat el kell utasítani és ki kell cserélni, ha in vitro hemolízis vagy alvadék képződött a minta gyűjtése és feldolgozása során.Megjegyzés: Az in vitro hemolízis PI-re gyakorolt hatása nem elegendő a beteg kezelésének befolyásolására.Megjegyzés: Az in vivo hemolizált minták a PI, APTI vagy VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározására elfogadhatóak és a teszt elvégezhető rajtuk. CB

Végpont detektálás

• Sok laboratóriumban rendelkezésre áll valamilyen félig vagy teljesen automatizált koagulációs analizátor. Az alvadási végpont kézi technikával történő pontos kimutatása nagy szakértelmet igényel, különösen, ha az alvadási idő meghosszabbodott, vagy ha a fibrinogén koncentrációja alacsony, és az alvadék vékony és fragilis.
  • A kézi tesztelés során a csövet 5 másodpercenként 3-szor meg kell dönteni a megfigyelés során körülbelül 90°-os szögben. A csövet a billentések között 37 °C-os vízfürdőbe kell meríteni.

Szűrővizsgálatok

• A vérlemezkeszám, a PI és az APTI mérések felhasználhatóak vérzékenységre gyanús beteg szűrésére.
  • Mind a PI,mind az APTI-tesztfaktorhiány-érzékenységét a teszt elvégzéséhez használt reagensek típusa befolyásolja.

3.2.7. AJÁNLÁS:

• Az A-típusú hemofília klinikai gyanúja miatt vizsgált betegek laboratóriumi vizsgálatához a WFH javasolja, hogy a protrombin idő vizsgálatát is végezzék el, humán szöveti faktort tartalmazó laboratóriumi reagenssel.Megjegyzés: Az A-típusú hemofíliát jelenlétét néha kizárják, a klinikai gyanúja ellenére is. Az ilyen esetekben más faktorhiány is jelen lehet. Bizonyos VII-es faktor defektusos betegeknél az enyhe hemofíliához hasonló tünetek jelentkezhetnek, de normális PIés VII-es faktor aktivitást mutathatnak, ha a laboratóriumi reagens nem humán szöveti faktort tartalmaz, így a diagnózis nem kerül felismerésre. CB

3.2.8. AJÁNLÁS:

• A hemofília klinikai gyanúja miatt vizsgált betegek laboratóriumi vizsgálatához a WFH javasolja, hogy a referencia-tartományon belüli APTI-eredményt ne alkalmazzák az enyhe Avagy B-típusú hemofília jelenlétének kizárására.Megjegyzés: Az enyhe Avagy B-típusú hemofília egyes eseteiben az APTI a normális tartományba eshet. CB

• A vérzési idő vizsgálata nem érzékeny és specifikus, és hajlamos a kivitelezéshez kapcsolódó hibákra is. Ezért a vérlemezke-működés egyéb tesztjeit, például a vérlemezke-aggregometriát, előnyben kell részesíteni, ha rendelkezésre állnak.
  • A tesztek eredményei alapján a vérzékenység kategóriája részben meghatározható a további vizsgálatok irányításához (lásd 3-1. táblázat).
  • Ezek a szűrővizsgálatok nem képesek rendellenességeket kimutatni enyhe fenotípusú betegeknél, ideértve a von Willebrand betegség (VWD) néhány változatát, egyes genetikailag igazolt enyhe Avagy B-típusú hemofília eseteket, a vérlemezke funkciós defektusokat, a XIII-as faktorhiányt és a vérzési hajlammal összefüggésbe hozható ritka fibrinolízis hibákat.

3-1. TÁBLÁZAT: A szűrőtesztek értelmezése

Lehetséges diagnózis	PI	APTI	Vérlemezkeszám
Normális	Normális	Normális	Normális
A- vagy B-típusú hemofília	Normális	Megnyúlt*	Normális
VWD	Normális	Normális vagy megnyúlt*	Normális vagy csökkent
Vérlemezke- defektus	Normális	Normális	Normális vagy csökkent

Korrekciós vizsgálatok

• A rendellenes szűrővizsgálati eredmények tovább korrekciós vagy keverési tesztekkel vizsgálhatóak.
• A teljes normál plazma (PNP) alkalmazásával végzett korrekciós vagy keverési vizsgálatok segíthetnek annak meghatározásában, hogy a meghosszabbodott koagulációs idők faktorhiánytól, a szérumban keringő antikoagulánsoktól vagy inhibitoroktól származnak-e.
• A beteg/normál plazmakeverék APTI-je kezdetben normális lehet, majd az inkubáció során fokozatosan meghosszabbodhat időfüggő inhibitor jelenlétében (például sok szerzett, VIII-as faktor autoantitest), bár ez a mintázat összetett kinetikájú esetekben változó lehet.
• A VIII-as/IX-es faktorhiányos plazmával végzett korrekciós vizsgálatok használhatók az adott hiánybetegség azonosítására, ha nem áll rendelkezésre specifikus faktorvizsgálat.

3.2.9. AJÁNLÁS:

• A WFH azt javasolja, hogy a levett beteg és normál plazma azonos térfogatú keverékét tartalmazó minta esetében, a normál tartományon belüli, közvetlenül a keverék elkészítése után kapott APTI-eredményt ne alkalmazzák az VIII-as faktor inhibitor esetleges jelenlétének kizárására.Megjegyzés: A beteg és poolozott normál plazma azonos térfogatú keverékének APTI-je lényegesen meghosszabbodik 1-2 órás inkubálás alatt 37 °C-on, ha a beteg minta tartalmaz neutralizáló VIII-as faktor ellenes inhibitort. CB

Faktor mérések

• A VIII-as faktorvizsgálat jónéhány típusa áll rendelkezésre, ideértve a kromogén és fluorogenikus alvadási vizsgálatokat is.A legtöbb régióban azonban, az APTI-alapú egylépcsős alvadási vizsgálatok a leggyakrabban alkalmazott technikák.
  • A VIII-as és IX-es faktorhiányos plazmának teljesen VIII-as és IX-es faktormentesnek kell lennie, vagyis <1 NE/dl-t kell tartalmaznia, és más alvadási faktorokra nézve normális szinttel kell rendelkeznie.Az poolozott normál plazmában az alvadási faktorok szintje jelentősen változik az egyes poolok között,ezért a folyamatosság és a nyomon követhetőség érdekében nemzetközi egységrendszert (NE) hoztak létre.A faktorszinteket nemzetközi egységekben mérik, vagy mlben vagy deciliterben megadva (NE/dL). NE/dL egység használata esetén az eredmények nem cserélhetők fel az poolozott normál plazma százalékával (%).Egyetlen plazmahígítás teszt használata mérési pontatlanságához vezet, ha bizonyos inhibitorok, köztük lupus antikoagulánsok (LA),specifikus magas válaszreakciójú faktor inhibitorok és néhány antikoaguláns gyógyszer esetében,és mindez a próba pontatlanságához vezet.A tesztkalibrációs módszer befolyásolhatja az eredmények minőségét.Mérsékelt vagy súlyos hemofíliában szenvedő betegek vizsgálati mintáinak elemzésekor kiterjesztett vagy külön kalibrációs görbére lehet szükség. Nem elfogadható a kalibrációs görbe egyszerű kiterjesztése extrapolációval a kalibrációs plazma további hígításainak elemzése nélkül.A genetikailag igazolt enyhe A-típusú hemofília néhány esete normális VIII-as faktoraktivitást mutat, ha egylépéses vizsgálatot alkalmaznak a diagnózishoz, de csökkent aktivitást mutat a kromogén és a kétlépcsős alvadási vizsgálatokban.Ez fordítva is előfordulhat.Ez azt jelenti, hogy többféle VIII-as faktorvizsgálatra van szükség az enyhe A-típusú hemofília minden formájának kimutatásához.Valamennyi csökkent VIII-as faktoraktivitású és az A-típusú hemofília lehetséges diagnózisával rendelkező betegnél teljes laboratóriumi felmérést kell végezni a VWD kizárása végett. Különösen fontos a VWD „Normandy” variánsának az enyhe A-típusú hemofíliától történő megkülönböztetése, mivel mindkettő normális szintű VWF-antigénnel rendelkezik, amely általában csökkent VIII-as faktoraktivitással jár.A kromogén IX-es faktorvizsgálatok egyre inkább elérhetőek,és egy tanulmány arról számolt be, hogy a kromogén IX-as faktor vizsgálat jobban korrelálhat a klinikai képpel, mint az egylépcsős vizsgálat, egyes B-típusú hemofília esetekben.
  • Trombingenerációs teszteket is alkalmaztak már a hemofília karakterizálására,de ezeket nem használják széles körben.

3.2.10. AJÁNLÁS:

• Az A-típusú hemofília klinikai gyanúja miatt vizsgált betegek laboratóriumi vizsgálatához a WFH mind az egylépcsős VIII-as faktor, mind a kromogén VIII-as faktor C vizsgálat alkalmazását javasolja a kezdeti diagnosztikus eljárások között.Megjegyzés: Mindkét vizsgálatot akkor is el kell végezni, ha a két vizsgálat egyike normál tartományon belüli VIII-as faktoraktivitást mutat.Megjegyzés: Az egylépéses VIII-as faktorvizsgálat olyan VIII-as faktorhiányos plazma használatát igényli, amely <1 NE/dL (<1%) VIII-as faktoraktivitású, és normális mennyiségű, egyéb olyan alvadási faktorokat tartalmaz, amelyek befolyásolhatják az APTI-t (fibrinogén, II-, V-, IX-, X-, XIés XII-es faktor, prekallikrein és HMWK). CB

3.2.11. AJÁNLÁS:

• A B-típusú hemofília klinikai gyanúja miatt vizsgált betegek laboratóriumi vizsgálatához a WFH javasolja az egylépcsős IX-es faktor mérés alkalmazását a kezdeti diagnosztikus munka során.Megjegyzés: Az adatok jelenleg nem elegendőek ahhoz, hogy ajánlásokat tegyünk a kromogén IX-es faktorvizsgálat szerepéről a B hemofília kezdeti diagnosztikáját illetően.Megjegyzés: Az egylépéses IX-es faktorvizsgálat olyan IX-es faktorhiányos plazma használatát igényli, amely <1 NE/dL (<1%) IX-es faktoraktivitású, és normális aktivitásban tartalmazza az egyéb olyan alvadási faktorokat, amelyek befolyásolhatják az APTI-t (fibrinogén, II-, V-, IX-, X-, XIés XII-es faktor, prekallikrein és HMWK). CB

3.2.12. AJÁNLÁS:

• Az egylépéses vagy kromogén VIII-as vagy IX-es faktorvizsgálatoknál a kalibráláshoz használt referencia/standard plazmának, legyen helyileg vagy kereskedelmi úton előállított, a WHO nemzetközi szabványa szerint nyomon követhetőnek kell lennie, és az eredményeket nemzetközi egységekben (NE) kell megadni.Megjegyzés: Az eredményeket NE/ml vagy NE/dl értékben kell kifejezni.Megjegyzés: Elvileg a százalék csak akkor a megfelelő aktivitási egység, ha a vizsgálat referenciájaként normál plazmát használnak, amelynek aktivitása nem vezethető vissza a WHO nemzetközi standardjára. CB

3.2.13. AJÁNLÁS:

• A hemofília klinikai gyanúja miatt végzett egylépcsős VIII-as vagy IX-es faktorpróbákat felhasználó laboratóriumi vizsgálatok során a WFH a vizsgálati plazma minták 3 különböző hígításával történő elemzését javasolja.
• Megjegyzés: A teszt és a standard plazmahígítások eredményeit párhuzamos vonal analízissel kell összehasonlítani. Ennek egyik módja a 3 eredmény variációs együtthatójának (VE) kiszámítása a VE = ([szórás/átlag] x 100) képlet felhasználásával. Ha a 3 eredmény VE-ja kevesebb, mint 15%, akkor a 3 eredmény átlagát kell venni. Ha a VE meghaladja a 15%-ot, akkor az eredményeket alaposan ellenőrizni kell. A specifikus alvadási faktorok ellen termelődő patológiás
  inhibitorok vagy lupus antikoagulánsok jelenléte megzavarhatja egyes egylépcsős VIII-as és IX-es faktorvizsgálatok pontosságát. Egyes terápiásan alkalmazott antikoagulánsok szintén interferenciahatást mutathatnak. Mindezen esetekben a mért faktoraktivitás a plazma hígításával párhuzamosan növekszik. Kevésbé meghígított plazma esetén a faktoraktivitás alulbecsült, és pontosabb aktivitási eredményt kapunk, ha a tesztplazmát jobban meghígítjuk. CB

3.2.14. AJÁNLÁS:

• Azokban a betegpopulációkban, ahol lupus antikoaguláns fordulhat elő, a WFH a lupus antikoagulánsra érzéketlen APTI reagens alkalmazását javasolja az egylépcsős VIII-as/IX-es faktorvizsgálatok elvégzéséhez. CB

3.2.15. AJÁNLÁS:

• Az összes egylépcsős VIII-as/IX-es faktorvizsgálatnál csak a kalibrációs görbe által lefedett tartományba eső mintahígítások alvadási idejét szabad felhasználni a VIII-as/IX-es faktoraktivitás meghatározásához.Megjegyzés: Mérsékelt vagy súlyos Avagy B-típusú hemofíliában szenvedő betegek mintáinak elemzéséhez kiterjesztett vagy további kalibrációs görbére lehet szükség. Nem elfogadható a kalibrációs görbe extrapolációval történő kiterjesztése a referencia/kalibrációs plazma további hígításainak elemzése nélkül. CB

3.2.16. AJÁNLÁS:

• Minden típusú VIII-as és IX-es faktorvizsgálathoz egy belső minőségellenőrzési mintát (BMM) kell használni az egyes elemzett tesztminta sorozatokhoz. Az eredményeket betegkezelési célból csak akkor szabad kiadni, miután megerősítették, hogy az BMM eredménye az adott anyag céltartományán belül van.Megjegyzés: A WFH laboratóriumi kézikönyvében megtalálható az BMM anyagok céltartományainak beállításának és a tartományon kívüli BMM eredmények kezelésének leírása. CB

3.2.17. AJÁNLÁS:

• Az 50-150 NE/dL tartományban lévő VIII-as és IX-es faktoraktivitású belső minőség-ellenőrzési minták esetében a vizsgálat közötti variációs együtthatónak kevesebbnek kell lennie, mint 10%.Megjegyzés: Néhány vizsgálat kimutatta, hogy a tárolt kalibrációs görbe használata magasabb vizsgálatok közötti VE-ket eredményez, mint egy olyan új kalibrációs görbe, amit betegmintákkal hoztak létre. CB

VIII-as/IX-es faktor infúzió utáni monitorozás

• A vártnál kisebb in vivo visszanyerés (recovery) és/vagy a beadott alvadási faktor koncentrátumok (AFK-k) csökkent felezési ideje az inhibitorok jelenlétének korai mutatója lehet.

• A VIII-as/IX-es faktor AFK-kat tartalmazó minták esetében a VIII-as/IX-es faktorvizsgálatok eredményei változhatnak attól függően, hogy egylépcsős vagy kromogén vizsgálatot használnak-e az elemzéshez, néha pedig a vizsgálatban alkalmazott specifikus reagensek vagy módszerek szerint is.
• Ha a faktoranalízist a kezelés hatékonyságának megerősítésére vagy az adagolás módosítására alkalmazzák, figyelembe kell venni, hogy egyes próbák alkalmatlanok lehetnek bizonyos készítmények ellenőrzésére.Az aktivitást a koncentrátum jelzett hatékonyságának várható eredményeihez képest jelentősen túlbecslő teszt használata alulkezeléshez és klinikai kockázathoz vezethet.
• Jelen útmutató szövegezésének idején még nem alakult ki teljes egyetértés abban, hogy a különböző vizsgálatok eredményei közötti milyen mértékű eltérés tolerálható addig a pontig, hogy beteg kezelését hátrányosan ne befolyásolja; így legjobb elkerülni azokat a vizsgálatokat, amelyek 25-30%-nál nagyobb mértékben térnek el a feltüntetett hatékonyságtól, vagy mindenesetre nem szabad ezeket a különbségeket figyelmen kívül hagyni.
• A házon belüli rutintesztek felhasználhatók a beadás utáni faktoraktivitások nyomon követésre, feltéve, hogy a helyi vizsgálórendszert (módszer és referencia/kalibrátor) tartalmazza a gyártói útmutató.Minden helyi vizsgálatot verifikálni kell az egyes használt AKF-kra.Számos cikk tekintette át azokat a publikált evidenciákat, amelyek a speciális nyújtott felezési idejű és a módosítatlan AFK-k monitorozására alkalmas vizsgálatok alkalmazásával kapcsolatosak.Az egyláncú rekombináns VIII-as faktormolekula lonoctocog-α (Afstyla®) monitorozásához használt egylépcsős vizsgálatok 45%-kal alulbecsülték a relatív hatáserősséget, míg a kromogénvizsgálat a várt értékeket hozta,ami ahhoz az ajánláshoz vezetett, hogy a kromogén módszert előnyben részesítik, és hogy az egylépéses vizsgálatok eredményeit meg kell szorozni egy 2-es konverziós tényezővel a beteg VIII-as faktoraktivitásásának meghatározásához.Ez a megközelítés azonban nem korrigálta teljes mértékben a reagenskülönbségeket,és néhány szakértő kifejezetten azt javasolta, hogy ne alkalmazzanak olyan tesztet, amelyről ismert, hogy eltérő értékeket ad, és hogy az eredményt ily módon korrekciós tényezővel kelljen megszorozni.Mivel a faktorvizsgálatokhoz használt reagensek között tételenként is különbség lehet, minden ilyen konverziós tényezőt ellenőrizni kell a használt tételszámokra vonatkozóan.
• Számos publikált vizsgálat hasonlítja össze különböző AFK-kat tartalmazó minták eredményeit, beleértve a nyújtott hatású VIII-as és XI-es faktorkoncentrátumokat. Ennek ellenére számos egylépéses és kromogén vizsgálati reagens létezik, amelyeket a kézirat megírásakor még nem vizsgáltak néhány AFK-ra. Az olvasót a 3-2. táblázat (VIII-as faktor) és a 3-3. táblázat (IX-es faktor) referenciáihoz irányítjuk az alábbi ajánlások mögötti evidenciák megtekintésére.

3.2.18. AJÁNLÁS:

• A VIII-as vagy IX-es faktorkoncentrátumokkal történő szubsztitúciós terápia monitorozásához a WFH azt javasolja, hogy a laboratóriumok olyan VIII-as vagy IX-es faktorvizsgálatot alkalmazzanak, amelyet a kezeléshez használt specifikus koncentrátummal való használatra validáltak.Megjegyzés: Ez az ajánlás különösen fontos a VIII-as vagy IX-es faktor módosított molekuláris formái esetében. CB

3.2.19. AJÁNLÁS:

• A plazmaeredetű VIII-as faktorkoncentrátumok szubsztitúciós terápiájának monitorozásához a WFH olyan egylépcsős vagy kromogén VIII-as faktorteszt alkalmazását javasolja, amelyet a WHO nemzetközi szabványai szerint követhető plazma standarddal kalibráltak. CB

3.2.20. AJÁNLÁS:

• A teljes hosszúságú rekombináns VIII-as faktor alvadási faktorkoncentrátum szubsztitúciós terápiájának monitorozásához a WFH olyan egylépcsős vagy kromogén VIII-as faktorteszt alkalmazását javasolja, amelyet a WHO nemzetközi standardhoz visszavezethető nemzetközi plazmastandarddal kalibráltak. CB

3.2.21. AJÁNLÁS:

• Az efmoroctocog-α (immunglobulin G1 fúziós rekombináns VIII-as faktor, [rFVIIIFc]; Elocta®/Eloctate®) helyettesítő szubsztitúciós terápia monitorozásához a WFH olyan egylépcsős vagy kromogén VIII-as faktorvizsgálat alkalmazását javasolja, amelyet a WHO-hoz visszavezethető nemzetközi plazmastandarddal kalibráltak. CB

3.2.22. AJÁNLÁS:

• A turoctocog-α-pegollal (rekombináns B-doménen csonkított VIII-as faktor helyspecifikus 40 kDa polietilénglikollal [N8-GP]; Esperoct®) végzett helyettesítő terápia monitorozásához a WFH olyan kromogén VIII-as faktorvizsgálat vagy APTI-alapú egylépéses VIII-as faktorvizsgálat és validált reagensek használatát javasolja, beleértve néhány ellagsav-aktivátor reagenst (Actin®, Actin® FS, SynthAFax, DG Synth) és néhány szilícium-dioxid-aktivátor reagenst (Pathromtin® SL, SynthASil), amelyet egy WHO-hoz visszavezethető nemzetközi plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: Az egylépcsős VIII-as faktorvizsgálatok APTT-SP™, STA®-PTT Automate vagy TriniCLOTAPTT HS reagensekkel jelentősen alulbecsülik az N8-GP tényleges VIII-as faktoraktivitását, ezért nem javasolt a használatuk. CB

3.2.23. AJÁNLÁS:

• A damoctocog-α-pegol (rekombináns B-domén deletált VIII-as faktor helyspecifikus 60 kDa elágazó láncú elágazó polietilénglikol-csoporttal [BDD-rFVIII]; Jivi®) helyettesítő terápia monitorozásához a WFH olyan kromogén VIII-as faktorteszt vagy APTI-alapú egylépcsős VIII-as faktorvizsgálat és validált reagensek alkalmazását javasolja, beleértve az Actin® FSL ellagsav aktivátor reagenst és néhány szilícium-dioxid aktivátor reagenst (Pathromtin® SL, SynthASil), amelyet egy WHO-hoz visszavezethető nemzetközi plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: Az egylépcsős VIII-as faktorvizsgálatok az Actin® FS ellagsav aktivátor reagenssel vagy a C.K. Prest® kaolin aktivátor reagenssel jelentősen túlbecsülik a tényleges VIII-as faktoraktivitást, ezért nem javasolt a használatuk. Az egylépcsős VIII-as faktorvizsgálatok APTT-SPés STA®-PTT automatizálási reagensekkel jelentősen alulbecsülik a tényleges VIII-as faktoraktivitást, ezért nem javasolt a használatuk. CB

3-2. TÁBLÁZAT: Publikációk a különböző VIII-as faktortesztek használatáról rekombináns és módosított VIII-as faktorkoncentrátumok jelenlétében

A készítmény típusa	Brandnév	Nemzetközi szabadnév	Irodalomjegyzék
Teljes hosszúságú rekombináns	Advate®, Kogenate® FS, Kovaltry®	Octocog alfa	Church (2018), Kitchen (2016), Kitchen (2016), Turecek (2016)
BDD VIII-as faktor	NovoEight®	Turoctocog alfa	Viuff (2011)
BDD VIII-as faktor	ReFacto AF®	Moroctocog alfa	Kitchen (2016), Jacquemin (2018), Cauchie (2013), Morfini (2003), Ingerslev (2004), Santoro (2009)
BDD VIII-as faktor az IgG1 Fc doménjéhez kapcsolva	Elocta®/Eloctate®	Efmoroctocog alfa	Powell (2012), McCue (201 5), Sommer (2014), Kitchen (2019)
B-doménen csonkított VIII-as faktor helyspecifikus 40 kDa polietilén-glikollal	Esperoct®	Turoctocog-α pegol	Hillarp (2017), Pickering (2016), Persson (2019), Ezban (2019), Hegemann (2019), Tiefenbacher (2019)
BDD VIII-as faktor helyspecifikus 60 kDa polietilén-glikollal	Jivi®	Damoctocog-α pegol	Church (2018), Gu (2014)
Teljes hosszúságú rekombináns VIII-as faktor nem hely-specifikus 20 kDa pegilációval	Adynovate®/ Adynovi®	Rurioctocog-α pegol	Turecek (2016), Bulla (2017), Weber (2017)
Egyláncú rekombináns VIII-as faktor	Afstyla®	Lonoctocog alfa	St Ledger (2018), Bowyer (2017)
Rekombináns BDD sertés eredetű VIII-as faktor	Obizur®	Susoctocog alfa	Turecek (2016), Vanguru (2018)

3-3. TÁBLÁZAT: Publikációk és adatok a különböző IX-es faktortesztek használatáról rekombináns és módosított XI-es faktorkoncentrátumok jelenlétében

A készítmény típusa	Brandnév	Nemzetközi szabadnév	Irodalomjegyzék
Rekombináns	Nem azonosított	Nem azonosított	Wilmot (2014)
Az IgG1 Fc doménjéhez kapcsolt rekombináns IX-es faktor	Alprolix®	Eftrenonacog alfa	Kershaw (2018), Sommer (2014), Bowyer (2019)
Rekombináns fúziós proteinkötés Albuminhoz kötött IX-es faktor	Idelvion®	Albutrepenonacog alfa	Horn (2019), Bowyer (2019)
Rekombináns IX-es faktor helyspecifikus 40 kDa pegilációval	Refixia®/Rebinyn®	Nonacog beta pegol	Bowyer (2016), Rosen (2016), Tiefenbacher (2017), Ezban (2019)

3.2.24. AJÁNLÁS:

• A rurioctocog-α-pegollal (teljes hosszúságú rekombináns VIII-as faktor, nem helyspecifikus 20 kDa polietilénglikollal; Adynovate®/Adynovi®) végzett helyettesítő terápia monitorozásához a WFH szerint további laboratóriumi vizsgálatokra van szükség az ajánlások felállításához.Megjegyzés: A szakirodalomban ellentmondásos megállapítások találhatók az egylépcsős és kromogén VIII-as faktor vizsgálatok alkalmazásának értékelésére rurioctocog-α-pegolt tartalmazó mintákban. CB

3.2.25. AJÁNLÁS:

• A lonoctocog-α (egyláncú rekombináns VIII-as faktor [rVIII-SingleChain]; Afstyla®) helyettesítő terápia monitorozásához a WFH olyan kromogén VIII-as faktorteszt alkalmazását javasolja, amelyet egy WHO-hoz visszavezethető nemzetközi plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: Az alkalmazási előírás kromogén meghatározást javasol. Azt is kimondja, hogy az egylépcsős VIII-as faktormérés kb. 45%-kal alulbecsüli a VIII-as faktoraktivitási szintet a kromogén vizsgálati eredményhez képest, és azt javasolja, hogy az egylépcsős vizsgálat esetén az eredményt meg kell szorozni 2-es szorzóval. CB

3.2.26. AJÁNLÁS:

• A plazmaeredetű IX-es faktorkoncentrátumok helyettesítő terápiájának monitorozásához a WFH olyan egylépcsős vagy kromogén IX-es faktorvizsgálat alkalmazását javasolja, amelyet a WHO nemzetközi szabványa szerint követhető plazmastandarddal kalibráltak. CB

3.2.27. AJÁNLÁS:

• A módosítatlan rekombináns IX-es faktort tartalmazó alvadási faktor-koncentrátumok szubsztitúciós terápiájának monitorozásához a WFH olyan egylépcsős IX-es faktormérés alkalmazását javasolja, amelyet a WHO nemzetközi szabványa szerint követhető plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: A kromogén IX-es faktorvizsgálatok alulbecsülik a rekombináns IX-es faktorkoncentrátum IX-es faktoraktivitását. CB

3.2.28. AJÁNLÁS:

• Az eftrenonacog-α (rekombináns IX-es faktor/humán immunglobulin G1 fúziós fehérje [rFIXFc]; Alprolix®; szubsztitúciós terápia monitorozásához) a WFH kromogén IX-es faktorvizsgálat vagy APTT-alapú egylépcsős IX-es faktorvizsgálat alkalmazását ajánlja validált reagensekkel, ideértve az ellagsav-aktivátor reagenseket (Actin®, Actin® FS, Actin® FSL), néhány szilícium-dioxid-aktivátor reagenst (Pathromtin® SL, SynthASil) és egy polifenol-aktivátor reagenst (Cephascreen®), amelyet a WHO nemzetközi szabványa szerint követhető plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: Az egylépéses IX-es faktorvizsgálatok STA®-PTT Automate vagy kaolin aktivátor (C.K. Prest®) reagensekkel jelentősen alulbecsülik a tényleges rFIXFc (Alprolix®) aktivitást, ezért nem javasolt a használatuk. CB

3.2.29. AJÁNLÁS:

• Az albutrepenonakog-α (rekombináns IX-es faktor rekombináns humán albuminnal [rFIXRFP]; Idelvion®) helyettesítő terápia monitorozásához a WFH olyan APTI alapú egylépcsős IX-es faktormérés alkalmazását javasolja validált reagensekkel, ideértve néhány szilícium-dioxid-aktivátor reagenst (Pathromtin ® SL, SynthASil), amelyet a WHO nemzetközi szabványa szerint követhető plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: Az egylépcsős IX-es faktorvizsgálatok az Actin® FS ellagsav aktivátor reagenssel vagy a C.K. Prest® kaolin aktivátor reagenssel jelentősen alulbecsülik a tényleges rFIXRFP (Idelvion®) aktivitást, ezért nem javasolt a használatuk. A SynthAFaxreagenssel (ellagsav-aktivátor) végzett vagy a kromogén egylépcsős IX-es faktorvizsgálatok jelentősen túlbecsülik a tényleges rFIX-RFP (Idelvion®) aktivitást, ezért nem javasolt a használatuk. CB

3.2.30. AJÁNLÁS:

• A nonacog béta-pegollal (rekombináns IX-es faktor 40 kDa polietilénglikollal [N9-GP]; Refixia®/Rebinyn®) végzett helyettesítő terápia monitorozásához a WFH olyan kromogén IX-es faktorvizsgálat vagy APTI-alapú egylépcsős IX-es faktorvizsgálat alkalmazását javasolja, ideértve a SynthAFaxellagsav-aktivátort vagy a Cephascreen® polifenol aktivátort, amelyeket a WHO nemzetközi szabványa szerint követhető plazmastandarddal kalibráltak.Megjegyzés: A legtöbb egylépcsős IX-es faktorvizsgálat jelentősen túlvagy alulbecsüli az N9-GP tényleges IX-es faktoraktivitását, ezért nem javasolt a használatuk. Az egylépcsős vizsgálatok a SynthAFaxellagsav-aktivátor vagy a Cephascreen® polifenol aktivátor reagens alkalmazásával alkalmasak az N9-GP kezelésének monitorozására. CB

Emicizumab

• Az emicizumab egy olyan mesterségesen előállított bispecifikus antitest, amely mind az emberi IX/IXa-faktorhoz, mind a X/Xa-faktorhoz kötődik, és nem szabályozzák a VIII-as faktort szabályozó mechanizmusok, de VIII-as faktor hatását utánozza.
  • Az emicizumab az alkalmazott reagensektől függetlenül jelentősen lerövidíti az APTI-t a referenciatartományon belülre vagy azalatt, ami azt jelenti, hogy az emicizumab minden APTTI alapú laboratóriumi vizsgálatot és mérést befolyásol.Az emicizumab szignifikánsan befolyásolja a humán IXa és X-es faktort tartalmazó kromogén VIII-as faktorvizsgálatokat, kivéve a szarvasmarha eredetű IXa és X-es faktorokat felhasználó méréseket. Szarvasmarha és emberi IXa és X-es faktorokat tartalmazó kromogén kitekhez helyi ellenőrzés szükséges.
  • Az emicizumab magasabb mintahígítással (vizsgálati pufferben), és emicizumab-specifikus kalibrátorokkalkalibrálva módosított egylépcsős vizsgálattal mérhető és kimutatható μg/ml egységben.

3.2.31. AJÁNLÁS:

• Azoknál az emicizumab kezelésben részesülő betegeknél, akiknél meg kell erősíteni a várható emicizumab-szintet, a WFH olyan módosított egylépcsős vizsgálat alkalmazását javasolja, amely magában foglalja a tesztplazma további előhígítási lépéseit és a vizsgálat kalibrálását emicizumabra specifikus kalibrátorokkal.Megjegyzés: Az emicizumab szubterápiás koncentrációnál is normális vagy szubnormális értékeket mutathat az APTI súlyos A-típusú hemofíliás betegeknél, az inhibitor státusztól függetlenül. CB

3.2.32. AJÁNLÁS:

• Az emicizumab-kezelésben részesülő, A-típusú hemofíás betegek VIII-as faktoraktivitásának meghatározásához a WFH szarvasmarha eredetű X-es faktort tartalmazó kromogén VIII-as faktorvizsgálatot javasol.Megjegyzés: Terápiás koncentrációban az emicizumab befolyásolja bármely humán eredetű X-es faktort tartalmazó kromogén VIII-as faktorvizsgálatot. Az emicizumab befolyásolhatja a humán IXa-faktort és szarvasmarha eredetű X-es faktort tartalmazó kromogén VIII-as faktorvizsgálatokat is, de csak az ajánlott dózist kapó betegekhez képest magasabb koncentrációknál. CB

3.2.33. AJÁNLÁS:

• Az emicizumabbal kezelt betegek VIII-as faktor inhibitorszintjének meghatározásához a WFH szarvasmarha eredetű X-es faktort tartalmazó kromogén VIII-as faktorteszt alkalmazását javasolja. CB

3.2.34. AJÁNLÁS:

• Azoknál a betegeknél, akiknél semlegesítő hatású anti-emicizumab antitest van feltehetően jelen, a WFH az emicizumab szintjének mérését módosított egylépéses vizsgálattal javasolja, ideértve a tesztplazma további előhígítási lépését és a vizsgálat kalibrálását emicizumab-specifikus kalibrátorokkal.Megjegyzés: Validált, gyógyszer elleni antitestvizsgálatok szintén használhatók erre a célra, ha elérhetőek. CB

Inhibitor-tesztelés

• A hemosztázis leggyakrabban felismert funkcionális inhibitorai a a lupus antikoagulánsok, ezek nem a specifikus alvadási faktorok ellen termelődnek, és a jelenlétüket ki kell zárni a specifikus faktor inhibitorok vizsgálata előtt.
• A teszt és a normál plazma keverékein végzett APTI-tesztek eredményei nehezen értelmezhetők lehetnek, különösen azért, mert szerzett hemofíliában kezdetben teljes mértékben korrigálódhat az APTI még potens VIII-as faktorspecifikus antitest jelenlétében is. Ha VIII-as faktor ellenes antitest jelen van, akkor a keverék APTI-je inkubálással meghosszabbodik.
• A legtöbb VIII-as faktor inhibitor, ami a szubsztitúciós terápia során alakul ki az A-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, jellegzetes mintázatot mutat: a beteg/poolozott normál plazma keverék APTI-je közepes, azaz a két vizsgálati anyag APTI-je között van, és tovább hosszabbodik a keverék 37 °C-on 1-2 órán át történő inkubálásakor.
• Annak megerősítése, hogy egy inhibitor egy adott alvadási faktor ellen irányul, specifikus inhibitor vizsgálatot igényel.
• Az inhibitor-titer mennyiségi meghatározását laboratóriumban végezzük, lehetőség szerint a Nijmegen által módosított Bethesda-vizsgálatot használva a VIII-as faktorinhibitorok teszteléséhez,mivel ez a módosítás jobb specifitást és érzékenységet kínál az eredeti Bethesda-vizsgálathoz képest.
• A Bethesda inhibitor-vizsgálatok eredményeit befolyásolhatja a vizsgálati minta különböző hígításainak alkalmazása, ezek normál plazmával történő elegyítése előtt.
• VIII-as vagy IX-es faktorral kezelt betegeknél kimosási periódus már nem szükséges a Nijmegen-Bethesda vizsgálat hősemlegesítő módosításának alkalmazása esetén, mivel ez inaktiválja a mintában található VII-as vagy IX-es faktort, és lehetővé teszi az inhibitor kimutatását.Erre nincs szükség, ha az VIII-as/IX-es faktor <5 NE/dL a vizsgálati mintában, mivel ez az alacsony szint nem lesz jelentős hatással az inhibitor-titer számítására.
• Különböző típusú VIII-as faktorvizsgálatok használhatók a VIII-as faktor meghatározására a Nijmegen-Bethesda inhibitor vizsgálat során.Az Egyesült Államok országos inhibitorprogramjának protokollja előírja, hogy kromogén vizsgálatot kell alkalmazni, ha a pozitív VIII-as faktor inhibitorszint 2,0 BU alatt van.Ha a lupus antikoaguláns gyanúja felmerül, vagy ha a minta terápiás antikoagulánsokat tartalmaz, például heparint vagy direkt Xa vagy IIafaktorinhibitorokat, akkor hasznos lehet az inhibitor jelenlétét kromogén vizsgálattal igazolni a maradék faktoraktivitás mérésére (egylépéses próba helyett).
• A ≥0,6 BU/ml inhibitortitert klinikailag jelentősnek kell tekinteni.
• Egyes nem semlegesítő tulajdonságú VIII-as faktor ellenes antitestek, amelyeket a NijmegenBethesda vizsgálat nem detektál, klinikailag relevánsak lehetnek, mert növelhetik a VIII-as faktor clearance-ét és ELISA-val mérhetők.

3.2.35. AJÁNLÁS:

• A VIII-as faktorinhibitorok meghatározásához 5 NE/dl VIII-faktoraktivitást meghaladó mintában a WFH javasolja, hogy a vizsgálat előtt a mintát 30 percig 56 °C-ra melegítsék, és szobahőmérsékleten legalább 1700 g-ig centrifugálják, legalább 5 percig.Megjegyzés: A Nijmegen-Bethesda VIII-as faktor inhibitor mennyiségi határértéke körülbelül 0,6 BU/ml.Megjegyzés: A Nijmegen-Bethesda VIII-as faktorinhibitor vizsgálathoz pufferolt, poolozott normál plazmát kell használni VIII-as faktor forrásként, amelyet azután azonos térfogatú VIII-as faktorhiányos plazmával kevernek össze a kontrollelegy előállításához. CB

3.2.36. AJÁNLÁS:

• A IX-es faktorinhibitorok meghatározásához az 5 NE/dL IX-es faktoraktivitást meghaladó mintában a WFH javasolja, hogy a vizsgálat előtt a mintát 30 percig 56 °C-on melegítsék, és szobahőmérsékleten legalább 1700 g-ig centrifugálják, legalább 5 percig. CB

3.2.37. AJÁNLÁS:

• A VIII-as faktor inhibitorok mennyiségi meghatározásához a WFH a Nijmegen-Bethesda vizsgálat alkalmazását javasolja.Megjegyzés: A Bethesda-vizsgálatok semlegesítő antitesteket detektálják. A VIII-as faktor antitestek kis része nem semlegesítő tulajdonságú, ezek lerövidítik a beadott VIII-as faktor felezési idejét, és a Bethesda-vizsgálatok nem mutatják ki őket.Megjegyzés: A Nijmegen-módosítás egy speciális módszert ír le az poolozott normál plazma pufferelésére; de más pufferelési módszerek is megfelelőek lehetnek. CB

3.2.38. AJÁNLÁS:

• A VIII-as és a IX-es faktorinhibitorok mennyiségi meghatározásához a WFH javasolja, hogy a kontrollkeverékben csak a 25-75% közötti reziduális VIII-as/IX-es faktoraktivitást vegyék figyelembe az inhibitor koncentrációk kiszámításához.Megjegyzés: A legpontosabb inhibitor-értékeket akkor kapjuk, ha a reziduális VIII-as/IX-es faktoraktivitás a kontrollkeverék szintjének 50%-a körül van. CB

3.2.39. AJÁNLÁS:

• Az alacsony titerű VIII-as faktor elleni inhibitorok (<2 BU/ml) mennyiségi meghatározásához a WFH kromogén Nijmegen-Bethesda VIII-as faktorteszt alkalmazását javasolja a reziduális VIII-as faktoraktivitás mérésére.

Megjegyzés: A kromogén Nijmegen-Bethesda használata az egylépcsős VIII-as faktorvizsgálat helyett nagyobb specifitást biztosít és csökkenti a reziduális VIII-as faktor mérésének esetleges variabilitását, ami olyan mértékű alulbecslést eredményezhet, ami inhibitor hiányában is hamis pozitív eredményt adhat.

Génterápia

• Mind a VIII-as faktor, mind a IX-es faktor génterápia után az egylépcsős és a kromogén vizsgálatok eredményei között diszkrepanciákat írtak le.
• Az egylépcsős VIII-as faktorvizsgálatok eredményei körülbelül 1,65-szörés 1,5-szer voltak magasabbak,mint a két különböző B-domén deletált (BDD) VIII-as faktorral végzett génterápia kromogén vizsgálata, ami ellentétben áll az BDD VIII-as faktort tartalmazó alvadási faktor koncentrátumokkal, ahol a kromogén eredmények magasabbak, mint az egylépcsős vizsgálati eredmények.
• Az egylépcsős IX-es faktorvizsgálatok eredményei az alkalmazott reagensektől függően változtak, de magasabbak voltak a kromogén IX-es faktorvizsgálatok eredményeinél a magas specifikus aktivitású IX-es faktor Padova variánssal IX-es faktor génterápiában részesülő betegeknél.

3.2.40. AJÁNLÁS:

• A VIII-as faktoraktivitás mennyiségi meghatározásához a géntranszferen átesettek esetében a WFH azt tanácsolja, hogy a hemosztatikus védelem előrejelzésére használt kromogén és az egylépcsős vizsgálatok relatív pontosságának meghatározásához további kutatásokra van szükség.Megjegyzés: Úgy tűnik, hogy több génterápia után az egylépcsős vizsgálat következetesen körülbelül 1,6-szor nagyobb VIII-as faktoraktivitási eredményeket ad, mint a VIII-as faktor kromogén vizsgálatával kapott eredmények. A génterápiát kapó betegek VIII-as faktoraktivitásának pontos meghatározásához mind a plazmával, mind a rekombináns VIII-as faktorspecifikus aktivitással, mind a klinikai válasszal való korrelációra lehet szükség. CB

3.2.41. AJÁNLÁS:

• A génterápiát kapó betegek IX-es faktoraktivitásának mennyiségi meghatározásához a WFH javasolja, hogy a kromogén és az egylépcsős vizsgálatok relatív pontosságának meghatározásához további kutatásokra van szükség a hemosztatikus védelem előrejelzésére.Megjegyzés: A IX-es faktor Padova (R338L) használatának motivácója a IX-es faktor génterápiájában, hogy magasabb specifikus aktivitással rendelkezik, mint a natív IX-es faktor. Úgy tűnik, hogy az egylépcsős vizsgálat következetesen olyan IX-es faktor Padova aktivitási eredményeket eredményez, amelyek körülbelül 1,6-szor nagyobbak, mint a kromogén vizsgálattal kapott eredmények. Mind a plazma, mind a rekombináns IX-es faktorspecifikus aktivitással korrelációra van szükség a IX-es faktor Padua aktivitás pontos meghatározásához a génterápiában részesülő betegek esetében. CB

Képzett személyzet

• A pontos eredmények elérése érdekében a koagulációs laboratóriumi kutatónak és technológusnak mélyreható ismeretekkel kell rendelkeznie a tesztekről.
• Bizonyos esetekben előnyös lehet egy gondozóközpontban is továbbképzett laboratóriumi kutató/technológus közreműködése.

---