5. FEJEZET | További farmakológiai lehetőségek

  • Az AFK-k mellett az esetek jelentős részében más szerek is nagy terápiás értékkel rendelkeznek. Ezek:
  • dezmopresszin (DDAVP);
  • tranexámsav; és
  • ε-aminokapronsav (EACA).
  • Lásd a 2. fejezetet: A hemofília átfogó kezelése, a 7. fejezetet: Különleges vérzések kezelése, a 9. fejezetet: Speciális kezelési kérdések.

Dezmopresszin (DDAVP)

  • A dezmopresszin (1-deamino-8-D-arginin vazopresszin, más néven DDAVP) a vazopresszin szintetikus analógja, amely növeli a VIII-as faktor és a VWF plazmaszintjét.A DDAVP alkalmas az enyhe vagy mérsékelt A-típusú hemofíliában szenvedő betegek kezelésére, amikor a VIII-as faktor megfelelő terápiás szintre emelhető. Ez a terápia lehetővé teszi az AFK alkalmazásának költségeinek és potenciális veszélyeinek elkerülését, ideértve a VIII-as faktor inhibitorok kialakulásának kockázatát is.A DDAVP nem befolyásolja a IX-es faktorszintet, így B-típusú hemofíliában nincs terápiás értéke.
  • Jelentős betegek közötti különbség van az DDAVP-re adott egyedi válasz tekintetében. Az intranazális DDAVP-re adott válasz nagyobb változékonyságot mutat, ezért hatása kevésbé jósolható.A DDAVP különösen hasznos az A-típusú hemofília hordozók vérzéseinek kezelésében és megelőzésében.A DDAVP-nak nincs terhesség alatti indikációja, de óvatosan alkalmazzák terhes hordozóknál a vajúdás és a szülés során. Használatát kerülni kell preeclampsia és eclampsia esetén a VWF egyébként is magas szintje miatt.(Lásd: 9. fejezet: Speciális kezelési kérdések – Hordozók.)
  • A DDAVP alkalmazásáról szóló döntés mind a beteg kiindulási VIII-as faktoraktivitásától, mind az elért növekedéstől és a kezelés szükséges időtartamától függ.

Adagolás/beadás

  • Bár a DDAVP adható szubkután, elsősorban intravénás infúzióval vagy orrspray formájában adják be. Fontos a DDAVP helyes formulációjának kiválasztása, mert néhány kisebb dózisú készítményt más orvosi célokra használnak.
  • A megfelelő dozírozás a következő:
    • 4 pg/ml intravénás alkalmazás esetén;
    • 15 pg/ml intravénás és szubkután alkalmazás esetén;
    • 150 pg befújásonként orrspray-ben történő alkalmazás esetén.
  • Várható, hogy egyetlen 0,3 pg/testtömeg-kilogramm dózis intravénás vagy szubkután alkalmazás esetén 3-6-szorosára növeli a VIII-as faktorszintet.Intravénás alkalmazás esetén a DDAVP-t általában legalább 50-100 ml fiziológiás sóoldattal kell hígítani, és lassú infúzióban kell beadni, 20-30 perc alatt.
  • A csúcskoncentráció az intravénás vagy szubkután alkalmazás után kb. 60 perccel jelentkezik.
  • A gyermekeknek általában a DDAVP-t naponta többször nem adható; felnőtteknél szoros felügyelet mellett napi kétszeri adagolás mérlegelhető. Többszöri alkalmazás esetén a terápiás válasz csökken (tachyphylaxis) és nő a szövődmények kockázata; így általában a DDAVP-t nem szabad 3 egymást követő napon túl használni.
  • AFK-kra lehet szükség, ha hosszabb ideig tartó kezelésre és magasabb faktorszintre van szükség.A gyorsan adott DDAVP infúzió tachycardiát, kipirulást, remegést és hasi díszkomfort érzést okozhat.
  • Intranazálisan adagolt DDAVP befújás 1,5 mg/ml orrlyukanként, megfelelő dózis egy felnőtt számára. 40 kg-nál kisebb testtömegű betegek esetén elegendő egyetlen adagot egy orrlyukba befújni.Egyes betegeknél nehéz lehet a DDAVP intranazális formulációját használni, és az kevésbé hatékony, mint a szubkután beadott DDAVP.
  • Mivel a DDAVP antidiuretikus szer, nagy mennyiségű hipotoniás intravénás vagy orális folyadékot kapó betegnél vízvisszatartás, hiponatrémia, sőt görcsrohamok is előfordulhatnak, ami a DDAVP-kezelés alatt folyadékkorlátozást tesz szükségessé.
  • Ez különösen fontos a kisebb vérzési epizódok otthoni kezelése és a perioperatív kezelés során, amikor nagy mennyiségű infúziót alkalmaznak – a betegeket/gondozóikat arra kell utasítani, hogy a DDAVP használata után korlátozzák a folyadékbevitel mennyiségét.
  • A DDAVP-t óvatosan kell alkalmazni kisgyermekeknél, és ellenjavallt 2 év alatt. Fiatal, gyermekkorú fekvőbetegeknél (például posztoperatív betegeknél) kerülni kell a hipotoniás intravénás folyadékokat, és a teljes folyadékbevitelt a fenntartási szükséglet 75%-ára kell csökkenteni a DDAVP alkalmazását követő 24 órán belül.
  • A plazma ozmolalitását és a nátriumszintet meg kell mérni a DDAVP alkalmazása előtt és után kisgyermekeknél, különösen, ha egynél több adagot alkalmaznak 24 órán belül.
  • A hyponatremia nem gyakori a DDAVP-vel kezelt felnőttek többségében. A hipotenzió azonban gyakran megfigyelhető mind gyermekeknél, mind felnőtteknél, és a 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél fokozott a görcsrohamok kockázata, a vízvisszatartás/hiponatrémia okozta agyi ödéma miatt.
  • A DDAVP egyéb mellékhatásai közé tartozik a fejfájás, kipirulás, fáradtság és tachycardia. A DDAVP vazoaktív hatására tekintettel körültekintően kell eljárni nem teljesen kontrollált hipertóniában szenvedő betegeknél történő alkalmazás esetén. Ezek a mellékhatások intravénás alkalmazást követően gyakrabban fordulhatnak elő.
  • Néhány esetismertetés a DDAVP-infúzió utáni trombózisról (szívinfarktusról is) számol be. Óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében szívés érrendszeri betegségek vagy azok kockázata fordul elő.

5.6.1.  AJÁNLÁS:

  • Enyhe vagy középsúlyos A-típusú hemofília és A hemofília hordozók esetén a WFH javasolja a dezmopresszin (DDAVP) megfontolását kezelési alternatívaként.Megjegyzés: A WFH javasolja a DDAVP tesztpróba végzését az egyedi VIII-as faktorválasz értékelése érdekében, a terápiás alkalmazás előtt. A DDAVP használatára vonatkozó döntés a beteg kiindulási VIII-as faktoraktivitásától, az elért növekedéstől és a kezelés időtartamától függ.Megjegyzés: Általában a leggyakorabban megfigyelt mellékhatások a tachycardia, kipirulás, remegés, hasi diszkomfort és fejfájás, különösen gyors infúzió beadás esetén, ezek a hatások többnyire enyhék és átmenetiek. Ugyanakkor hipotenzió és/vagy súlyos hyponatremia is előfordulhat.Megjegyzés: Terhes nők esetén a vajúdás és a szülés során a WFH javaslata szerint a DDAVP-t óvatossággal kell alkalmazni, és preeclampsia és eclampsia esetén kerülni kell használatát.Megjegyzés: Több mint 3 egymást követő napon át történő adagolás esetén a terápiás válasz csökkenhet (tachyphylaxis), és nő a szövődmények kockázata; így alvadási faktorkoncentrátumok adagolására lehet szükség, ha magasabb faktorszintekre, hosszabb időtartamig van szükség. CB

5.6.2. AJÁNLÁS:

  • Felnőttek számára a WFH javasolja, hogy a DDAVP-t csak szoros felügyelet mellett alkalmazzák, 3 egymást követő napot meg nem haladó ideig. Ha a DDAVP-t egy nap alatt kétszer használják, a következő napi dózist napi egyszeri adagra kell korlátozni.Megjegyzés: Általában a leggyakoribb megfigyelt mellékhatások a tachycardia, kipirulás, remegés, hasi díszkomfort érzés és fejfájás, különösen a gyors infúzió beadás során. Ugyanakkor hipotenzió és/vagy hiponatrémia is előfordulhat.Megjegyzés: Több mint 3 egymást követő napon át történő adagolás esetén a terápiás válasz csökkenhet (tachyphylaxis), és nő a szövődmények kockázata; így alvadási faktorkoncentrátumok adása válhat szükségessé, ha hosszabb időtartamra és magasabb faktorszintekre van szükség. CB

5.6.3. AJÁNLÁS:

  • Gyermekek számára a WFH naponta legfeljebb 1 adag DDAVP-t javasol, legfeljebb 3 egymást követő napon keresztül.Megjegyzés: Általában a leggyakoribb megfigyelt mellékhatások a tachycardia, kipirulás, remegés, hasi díszkomfort érzés és fejfájás, különösen a gyors infúziós beadás során. Ugyanakkor hipotenzió és/vagy hiponatrémia is előfordulhat.Megjegyzés: Több mint 3 egymást követő napon át történő adagolás esetén a terápiás válasz csökkenhet (tachyphylaxis), és nő a szövődmények kockázata; így alvadási faktorkoncentrátumok adása válhat szükségessé, ha hosszabb időtartamú kezelésre és magasabb faktorszintekre van szükség. CB

5.6.4. AJÁNLÁS:

  • 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében a WFH figyelmeztet arra, hogy a DDAVP ellenjavallt a rohamok fokozott kockázata miatt, ami a vízvisszatartás és a hiponatrémia következménye lehet. CB

5.6.5. AJÁNLÁS:

  • A szívés érrendszeri megbetegedések vagy a trombózis kockázatának kitett betegek esetében a WFH a DDAVP óvatos használatát javasolja, a tromboembólia és a miokardiális infarktus kockázata miatt. CB

Tranexámsav

  • A tranexámsav antifibrinolitikus szer, amely kompetitíven gátolja a plazminogén aktiválódását plazminná. Elősegíti az alvadék stabilizálódását, és kiegészítő kezelésként hasznos bizonyos hemofíliás vérzéstípusokban.
    • A tranexámsav monoterápiának nincs terápiás jelentősége a hemartrózis megelőzésében, hemofíliás betegeknél.A tranexámsav hasznos lehet a felszíni lágyrész és nyálkahártyavérzések kezelésében (pl. orális szájüregi vérzés, orrvérzés és menorrhagia).A tranexámsav különösen értékes a fogorvosi műtétek során, és felhasználható a maradó fogak megjelenésével vagy fogvesztéssel járó orális vérzés kontrollálására.
    • Lásd a 2. fejezetet: A hemofília átfogó kezelése és a 7. fejezetet: Különleges vérzések kezelése.

Adagolás/beadás

  • A tranexámsavat általában tabletták formájában (25 mg/kg/dózis) adják naponta 3-4 alkalommal. Intravénás infúzió formájában is adható (10 mg/kg/adag), napi 2-3 alkalommal. Szájöblítő-folyadékként is elérhető.
  • Az emésztőrendszeri tünetek (hányinger, hányás vagy hasmenés) ritkán fordulhatnak elő a tranexámsav mellékhatásaként, de ezek a tünetek általában megszűnnek a dózis csökkentésével. Intravénás alkalmazás esetén a tranexámsavat lassan kell beadni, mivel a gyors injekció szédülést és hipotenziót eredményezhet.
  • Tranexámsav szirupkészítmény formájában gyermekgyógyászati felhasználásra is rendelkezésre áll. Ha ez nem érhető el, a tablettát finoman összetörhetjük, és tiszta vízben feloldhatjuk helyi alkalmazás céljából, vérző nyálkahártyaléziók esetén.A műtét utáni vérzés megelőzése érdekében a tranexámsavat általában 7 napig alkalmazzuk foghúzás után.A tranexámsav a vesén keresztül választódik ki, és vesekárosodás esetén az adagot csökkenteni kell a toxikus felhalmozódás elkerülése érdekében.
  • A tranexámsav alkalmazása ellenjavallt hematuria kezelésében, mivel alkalmazása megakadályozhatja a vérrögök feloldódását az ureterben, ami súlyos obstruktív uropathiához és a vesefunkció tartós károsodásához vezethet.
  • A tranexámsav mellkasi műtétek esetén is ellenjavallt, mert ott oldhatatlan hematomák kialakulását eredményezheti.
  • A tranexámsavat önmagában vagy az AFK-k szokásos dózisával együtt adhatjuk, ideértve a bypassing szereket is, például az aPCC-t és az rFVIIa-t.
  • A tranexámsav ellenjavallt PCC-ket kapó, B-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, mivel növeli a tromboembólia kockázatát.

5.6.6. AJÁNLÁS:

  • A WFH ajánlása szerint az antifibrinolitikumok értékes alternatívát jelentenek önmagukban vagy adjuváns kezelésként hemofíliás betegeknél, különösen a mucocutan vérzés (pl. orrvérzés, szájüregi és gyomor-bélrendszeri vérzés és menorrhagia) kezelésében, valamint fogászati műtétek, a maradó fogak megjelenésekor és fogvesztés esetén.Megjegyzés: Az antifibrinolitikumok a véralvadási faktorkoncentrátumok szokásos dózisai mellett alkalmazhatók, beleértve a bypassing szereket is. A trombembólia megnövekedett kockázata miatt azonban nem szabad protrombin komplex koncentrátumokkal együtt használni. CB

5.6.7. AJÁNLÁS:

  • Hematuriában szenvedő betegek számára a WFH nem javasolja antifibrinolitikumok alkalmazását, mivel kontraindikáltak az obstruktív uropathia fokozott kockázata miatt. CB

5.6.8. AJÁNLÁS:

  • Vesekárosodásban szenvedő betegek számára a WFH az antifibrinolitikumok csökkentett adagolását és szoros ellenőrzését javasolja. CB

ε-aminokapronsav (EACA)

  • Az ε-aminokapronsav hasonló a tranexámsavhoz, de kevésbé használatos, mivel rövidebb a plazma felezési ideje, alacsonyabb a hatékonysága és magasabb toxicitása.
    • Lásd a 2. fejezetet: A hemofília átfogó kezelése és a 7. fejezetet: Különleges vérzések kezelése.

Adagolás/beadás

  • Felnőtteknél az EACA-t általában orálisan (100 mg/kg/adag, legfeljebb 2 g/dózis) vagy intravénásan (100 mg/kg/adag, legfeljebb 4 g/dózis) adható 4-6 óránként, legfeljebb 24 g/nap.
  • Az EACA 250 mg/ml szirup készítmény is rendelkezésre áll.
  • A gyomor-bélrendszeri panaszok az EACA használatának gyakori szövődményei; a dózis csökkentése gyakran enyhíti ezt a mellékhatást.
  • A myopathia egy ritka mellékhatás, amelyet kifejezetten az EACA-terápiával kapcsolatban jelentettek (de a tranexámsavnál nem), és jellemzően nagy dózisok több héten át történő beadása után jelentkezik.
  • Az EACA használatával járó myopathia gyakran fájdalmas, és a kreatin-kináz emelkedett szintjével, sőt mioglobinuriával jár. Az EACA-kezelés leállítását követően teljes megoldódásra lehet számítani.