8. FEJEZET | Az inhibitorok szűrése

  • Az inhibitorokat a Bethesda-vizsgálattal vagy Nijmegen szerint módosított Bethesda-vizsgálattal mérjük.A pozitív inhibitor-státusz definíciója: Bethesda-titer >0,6 Bethesda-egység (BE) a VIII-as faktor és ≥0,3 BE a IX-es faktor esetében.Az inhibitorok mérése elvégezhető hőkezelési technikákat használó vizsgálatokkal a faktor-helyettesítő terápia során is.(Lásd a 3. fejezetet: Laboratóriumi diagnózis és monitorozás – Az alvadás laboratóriumi tesztelése – Inhibitorok tesztelése.)
  • Az alacsony reakciókészségű inhibitor <5,0 BE, míg a magas válaszreakciójú inhibitor ≥5,0 BE inhibitor.
  • Az alacsony válaszreakciójú inhibitorok általában átmenetiek. Az átmeneti inhibitor olyan pozitív inhibitor, amely a kiindulástól számított 6 hónapon belül a definíciós küszöb alá esik, anélkül, hogy a kezelési sémát változtatni kellene, annak ellenére, hogy az AFK-kal antigénként viselkednek.A feltételezett inhibitorokat ismételt laboratóriumi vizsgálatokkal kell megerősíteni, valamint dokumentálni kell a nem megfelelő faktor-helyreállítódást és/vagy rövidített felezési időt (t), ami kevesebb, mint 6 óra A-típusú hemofíliában (standard felezési idő VIII-as faktor AFK-k esetében)és kevesebb, mint 9 óra B-típusú hemofília esetében (standard felezési idő IX-es faktor AFK esetén). A magas válaszreakciójú inhibitorok általában perzisztálnak, és AFK-expozíció nélkül hosszú idő után eltűnhetnek vagy kimutathatatlanná válhatnak; azonban szintjük újabb AFK-kezelés után 3-5 nappal megnő (anamnesztikus válasz).A megfelelő kezelés érdekében elengedhetetlen az inhibitorok korai felismerése.
  • Az inhibitor-esetek legalább felét rutin inhibitor-szűréssel detektálják a AFK-k kezdeti expozíciói után, míg a többit azt követően észlelik, hogy a AFK-helyettesítő terápiára adott klinikai válasz gyenge (azaz amikor a faktor visszanyerés és/vagy felezési idő nem a vártnak megfelelő) a vérzés kezelésékor vagy megelőzésekor.Inhibitor-tesztelést kell végezni nagyobb műtét előtt, és ha a műtét utáni időszakban a AFK-helyettesítő terápiára adott válasz nem optimális; és minden olyan betegnél, aki a korábbi reakciókészség után nem reagál megfelelően az AFK-helyettesítő kezelésre.(Lásd a 8-1. táblázatot.)
  • Különösen fontos az inhibitorok rutinszűrése az inhibitorok kialakulásának legnagyobb kockázatának idején, legalább 6-12 havonta a AFK kezelés megkezdése után, majd ezt követően évente. Míg egyes források a gyakoribb szűrés mellett szólnak,ez továbbra is ellentmondásos, és kevés adat támasztja alá ennek a megközelítésnek az előnyeit.
  • A szűrést minden intenzív kezelést kapó betegnél (azaz több mint 5 egymást követő napon át kezelt) el kell végezni, életkortól vagy a betegség súlyosságától függetlenül,és az utolsó injekciót követő 4 héten belül.
  • Lásd még lent: 8.3 Az A-típusú hemofília és a VIII-as faktorinhibitorok – Inhibitorok előfordulása és 8.4 A B-típusú hemofília és a IX-es faktorinhibitorok – Inhibitorok előfordulása; és a 3. fejezet: Laboratóriumi diagnózis és monitorozás – Koagulációs laboratóriumi tesztelés – Inhibitorok tesztelése

8-1. TÁBLÁZAT: Az inhibitor-tesztelés indikációi

Ismétlődő vérzés vagy célízületi vérzés esetén, megfelelő AFK-pótló kezelés ellenére
  Intenzív faktorexpozíció után, pl. naponta történő expozíció több mint 5 napig
A vártnál alacsonyabb faktor visszanyerés vagy felezési idő az AFK kezelés után
A megfelelő AFK kezelésre adott válasz elmaradása esetén
Műtét előtt
Az AFK-szubsztitúciós terápiára adott szuboptimális klinikai vagy laboratóriumi válasz esetén
Az AFK pótlás műtét utáni szuboptimális válasza
Rövidítések: AFK: alvadási faktorkoncentrátum.

8.2.1. AJÁNLÁS:

  • Az újonnan diagnosztizált, A-típusú hemofíliában szenvedő betegek számára a WFH legalább 6-12 havonta, majd évente rendszeres inhibitor-szűrést javasol.
  • Megjegyzés: Általánosságban gyakoribb szűrést kell megfontolni visszatérő vérzések vagy célízületek kialakulása esetén, ha ezek a szokásos faktor-pótló kezelés ellenére is jelentkeznek.
  • Megjegyzés: Ez az ajánlás nagyobb jelentőséget tulajdonít a korai inhibitor diagnózisnak a súlyos hemofíliában szenvedő betegeknél és a késői diagnózisnak felnőttkorban a kevésbé súlyos hemofíliásoknál, mint például intenzív alvadási faktorkoncentrátumnak expozíció után, mint például műtét után.
  • Megjegyzés: A gyakori vérvétel szükségét az kontrollálatlan vagy életveszélyes vérzések lehetséges morbiditásával összefüggésben mérlegelik. CB

8.2.2. AJÁNLÁS:

  • Azoknál az A-típusú hemofíliásoknál, akik több mint 5 egymást követő napon kapnak az alvadási faktorkoncentrátumot, a WFH az utolsó infúziót követő 4 héten belül javasolja az inhibitorok szűrését. CB

8.2.3. AJÁNLÁS:

  • A véralvadási faktor terápiára gyengén vagy egyáltalán nem reagáló A-típusú hemofíliásoknál, illetve akiknél a vártnál alacsonyabb a faktor visszanyerés vagy a felezési idő, a WFH az inhibitorok szűrését javasolja. CB

8.2.4. AJÁNLÁS:

  • A műtétre kerülő, A-típusú hemofíliás betegek esetében a WFH javasolja a preoperatív inhibitorszűrést annak vizsgálatára, hogy van-e jelen nem VIII-as faktorterápiát igénylő inhibitor. CB

8.2.5. AJÁNLÁS:

Az újonnan diagnosztizált B-típusú hemofíliában szenvedő betegek számára a WFH legalább 6-12 havonta, majd évente rendszeres inhibitorszűrést javasol.

Megjegyzés: Általában gyakoribb inhibitorszűrést kell fontolóra venni, ha a megfelelő faktorpótlás ellenére visszatérő vérzések vagy célízületek jelentkeznek.

Megjegyzés: Mivel az inhibitorok előfordulása sokkal alacsonyabb a B-típusú hemofíliában, mint az A-típusban, itt a tapasztalatok és a bizonyítékok korlátozottak.

Megjegyzés: Ez az ajánlás nagyobb jelentőséget tulajdonít a korai inhibitor-diagnózisnak a kontrollálatlan vérzések és a szövődmények elkerülése érdekében. A gyakori vérvétel szükségét a kontrollálatlan vagy életveszélyes vérzések lehetséges morbiditásával összefüggésben vizsgálták. CB

8.2.6. AJÁNLÁS:

  • B-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, akiket több mint 5 egymást követő napon alvadási faktorkoncentrátummal kezelnek, a WFH az utolsó infúziót követő 4 héten belül inhibitorszűrést javasol. CB

8.2.7. AJÁNLÁS:

  • Az alvadási faktor-helyettesítő terápiára nem jól reagáló, valamint a vártnál alacsonyabb faktor recovery-vel vagy rövidebb felezési idővel rendelkező, B-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, a WFH inhibitorszűrést javasol. CB

8.2.8. AJÁNLÁS:

  • IX-es faktorterápiát kapó, B-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, akiknél anafilaxia vagy a nefrózis szindróma vagy allergiás reakció alakul ki, a WFH inhibitor-szűrést javasol az inhibitorok jelenlétének megerősítésére. CB

8.2.9. AJÁNLÁS:

  • Nagy műtéten áteső, súlyos B-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, a WFH javasolja a preoperatív inhibitorszűrést. CB